Análisis y propuestas alternativas para mejorar el sistema público de salud

El presupuesto de Salud de la Generalitat de Cataluña para 2011 es de 9.188,61 M€ que respecto al presupuesto inicial de 2010 (9.875,81 M€) significa una reducción del 6,96% (687,2 M€), esta es la cifra que presenta el Gobierno.

Pero, a esta cifra hay que sumar los 853,50 M€ de gasto desplazado del 2010, realizado y cuantificado por el Departamento de Salud. Por lo tanto, la reducción efectiva será de 1.540,7 M€, es decir, una reducción del 15,6%, esto significa un gasto público en salud per cápita de 1.094,86€ nivel inferior en términos nominales al de 2006.

Si analizamos la evolución de las cifras del gasto público en salud per cápita en euros constantes –descontando la evolución de la inflación- tenemos que los 1.094,86€ de 2011 son 965,48€ de 2006 (año base), el gasto per cápita correspondiente al año 2003 en euros constantes es 1.043,92€ por lo tanto nos situamos a niveles de finales del siglo pasado.

Por lo tanto, la realidad de los presupuestos es de un recorte en salud mucho más profundo de lo que se ha querido aparentar.

Los recortes presupuestarios, obviamente, tendrán importantes efectos sobre el modelo sanitario y la salud de los ciudadanos y ciudadanas:

Con respecto al personal, hemos calculado que si en los Centros concertados se aplica una disminución del presupuesto de personal similar en términos porcentuales (-7,41%) a la del ICS (Instituto Catalán de la Salud) estaríamos hablando en total de una reducción de unos 356 M€ (126 M€ ICS y 230 M€ XHUP - Red hospitalaria de utilización pública). Esto nos lleva a prever que este recorte tendrá unos efectos de reducción de la ocupación que afectará al equivalente de 7.000 profesionales y trabajadores de sanidad con dedicación a tiempo completo. Los efectos laborales, sociales y económicos son tremendamente relevantes.

El efecto de los recortes sobre la degradación de los servicios públicos de Salud es evidente y actúan por dos vías: la menor actividad realizada y el deterioro de la calidad de la atención. Se cierran plantas en los centros de atención hospitalaria, se reduce la utilización de quirófanos, se retrasan intervenciones no diferibles , se suprimen servicios como los de atención continuada en varios CAPs (centros de atención primaria), se reduce la prestación de los servicios de transporte sanitario ( SEM ), etc. no se trata pues, de medidas que generan una cierta incomodidad. No, algunas medidas adoptadas ya y otras en fase de adopción tienen sus efectos: reducción de las prestaciones y, por lo tanto, aumento de las listas de espera y el deterioro de la actividad sanitaria afectando en mayor medida a los enfermos crónicos y a la población más vulnerable.

Los recortes no sólo constituyen una involución en el nivel de prestación sino también en las mejoras de eficiencia en el modelo sanitario gestadas en los últimos años -primaria y atención hospitalaria son vasos comunicantes-; la reducción del gasto del 12% en atención primaria colapsará de nuevo los centros de urgencia de los hospitales, por lo que también se produce un retroceso en los niveles de eficiencia de la atención sanitaria. Una medida no adquiere la categoría de eficiente porque simplemente la enunciamos como tal, ni pronunciar la palabra reiteradamente –a modus de “ mantra ”- otorga su propiedad.

¿Estamos gastando demasiado en salud?

Una forma de evaluar la suficiencia del nivel de gasto es efectuar su comparación con los importes públicos que se dedican a salud en el resto de países adelantados.

Si se mide en términos de gasto respeto el PIB, de acuerdo con los datos de Eurostat , se comprueba que en España en el año 2009 el sector público dedicaba unos recursos a salud equivalentes al 6,7% del PIB, cuantía inferior al gasto público medio en salud de los 27 países europeos que fue del 7,4% del PIB Europeo, diferencia que se acentúa si la comparación se efectúa con países como Francia (8,3%), Bélgica (8%) y Reino Unido (8,5%), por ejemplo. En Cataluña, el gasto público en salud lo hemos cuantificado en el 5,86% del PIB para el año 2009, claramente inferior tanto a la media española –es el 82,46%- como a la europea que es del 79,18%.

Aun así, si el análisis se efectúa en términos de gasto per cápita los resultados para España y Cataluña son todavía más decepcionantes . Con los datos del ejercicio 2008, España con un gasto público per cápita en salud de 1.554€ -de acuerdo con los datos d’ *Eurostat - se encontraba en el lugar 21 del ranking de países de la OCDE clasificados por la cuantía de los recursos públicos per cápita destinados al área de salud, y Cataluña por debajo, el 94,6% de la correspondiente española. El gasto público en salud per cápita española es el 81,8% de la media europea estimada en 1900 euros.

Una posible matización a estos resultados es contrastarlos con los niveles de renta relativos, lo cual vendría a señalar si nuestro nivel de estado de bienestar con respecto a salud se corresponde con nuestro nivel de renta relativo. Pues bien, España presentaba un nivel de renta per cápita el año 2008 del 103% respeto a la media europea (UE-27) muy similar a la de Italia (104%) y de Francia (106%) y, en cambio, como ya se ha visto que la distancia respeto a los recursos públicos que se dedican en estos países a salud son extremadamente significativos: se dedica por persona en términos de paridad de poder adquisitivo un 32% menos que en Francia y un 23% menos que en Italia. El nivel de renta de Cataluña está situado en el 120% de la media europea.

Así que los datos muestran que nuestro nivel de gasto público en salud es inferior al que correspondería respeto a nuestra posición de renta relativa en el marco de los países de la Unión Europea. En otras palabras, tenemos un Estado del Bienestar en el área de salud inferior a nuestro nivel de riqueza relativa respecto a nuestro entorno europeo. ¿Qué debemos hacer?

Los ingresos tributarios, ésta es la cuestión

No se puede hablar de gasto sin hablar de recursos, es decir de ingresos. Precisamente ésta es la cuestión clave del Estado del Bienestar en España y Cataluña: su clara y grave insuficiencia. Los datos hablan por si solos. Para la media de los países de la Unión Europea, EU-16, el total de ingresos el año 2009 sumaban el 40,2 % del PIB, en España llegaba apenas al 32%, es decir, 8,2 puntos porcentuales inferiores. En la EU-27 se estaba 7,6 puntos porcentuales por debajo. Este es el grave problema de las finanzas públicas estatales y catalanas: la insuficiencia de recursos.

Los menores recursos actuales, obviamente, son resultado de los efectos de la crisis en términos de menor recaudación, influida en gran parte por el hecho que en algunas comunidades autónomas, Cataluña entre ellas, el sistema impositivo se fue configurando excesivamente dependiente de los ingresos generados por las actividades inmobiliarias con lo cual han caído paralelamente con el estallido de la burbuja inmobiliaria y el hundimiento de la actividad en este sector. Esta sería el componente que ha afectado a todas las administraciones europeas, pero aquí tenemos elementos propios: la desfiscalización de las diversas figuras impositivas, la continúa introducción de privilegios que benefician profundamente a las rentas más elevadas hasta el punto que los ricos prácticamente no contribuyen o lo hacen en insuficiente medida al erario público y la permisividad con el elevado fraude fiscal que se ha calculado en niveles de más del 5 por ciento del PIB.

Reducir el gasto público en situación de grave crisis económica es una irresponsabilidad, disminuir el gasto público en salud es una injusticia social, recortar el gasto público en salud mientras se elimina parte del impuesto de sucesiones es inmoral.

La reducción de 150 millones de euros en el impuesto de sucesiones equivale a un tercio del presupuesto del Hospital Clínico de Barcelona, a la mitad del presupuesto del Consorci Mar Parc de Salut, a un 10% superior al presupuesto del Consorcio Sanitario de Terrassa. Los 150 millones dejados de recaudar del impuesto de sucesiones nos daría para gestionar el presupuesto de dos entidades y media como el Consorcio Sanitario de la comarca del Anoia o construir y equipar dos hospitales o comprar seis edificios a razón de 25M€ cada uno (cómo el 2 de Mayo).

Implantar mejoras de gestión y organización que generan ahorro de gasto

Obviamente, hay recorrido parar implantar mejoras de gestión y organización que generen ahorros de gasto.

Una de las fuentes que permitiría un mayor ahorro se encuentra en el campo de los medicamentos. En Cataluña, en el año 2010, el gasto en medicamentos de dispensación ambulatoria fue de 1.849 M€. Esta cifra supone un 20% del presupuesto del CatSalut . A esta cifra haría falta añadirle el gasto en medicación hospitalaria, que para el ICS supuso 222,25 M€, de forma que se puede suponer que el gasto de medicación hospitalaria con cargo al CatSalut fue entre 350 y 500 M€.

En España y en Cataluña el consumo de medicamentos supone entre un 25 y un 30% del gasto sanitario total, un porcentaje entre 5 y 15 puntos porcentuales más elevado que el de otros países de la UE15.

En los últimos 20 años el coste de los medicamentos para el sistema de salud ha crecido a tasas interanuales siempre más altas que el IPC, pese a las diferentes medidas aplicadas, incluidos los copagos.

Hay propuestas sobre la política de los medicamentos:

· Selección centralizada de los medicamentos más idóneos para el conjunto del sistema de salud, con negociación de sus precios. Introducción de sistemas de precios relacionados con el valor terapéutico de los medicamentos.

· Prohibición total de la promoción comercial a los centros de SNS , públicos y concertados.

· Sistemas de información sobre medicamentos y terapéutica independientes de la industria farmacéutica, propios del sistema de salud.

· Formación continuada organizada desde el mismo sistema de salud. Dejar de acreditar oficialmente los cursos organizados o patrocinados por compañías farmacéuticas.

· Creación de comisiones fármaco-terapéuticas en todas las áreas sanitarias, con la función de garantizar la participación profesional y la gestión clínica en terapéutica, seleccionar las recomendaciones terapéuticas y los medicamentos de elección, garantizar y acordar la continuidad asistencial entre hospitales, atención especializada y atención primaria, concretar la formación continuada, y hacer un seguimiento de las prácticas preventivas y terapéuticas y sus resultados.

· Establecimiento de sistemas de incentivos según indicadores de prescripción de medicamentos y uso de otras tecnologías sanitarias

· Potenciar la implicación de la ciudadanía y en especial de las personas usuarias.

Ha más temas en los que seguir trabajando (el Centro de Análisis y Programas Sanitarios está trabajando en un informe para otoño):

· Reducción, sinergias, fusiones entre proveedores. Optimizando ofertas de terciarismo, de compras, servicios comunes, innovación, etc .

· Potenciar la Primaria con más capacidad para ser más resolutiva y hacer el papel de coordinación de la atención sanitaria obteniendo ganancias de eficiencia

· Implicar a los profesionales y a la ciudadanía con instrumentos de participación real en el sistema.

Pero de todo esto no se habla a la hora de proponer los recortes. Está claro que recortando de forma lineal y generalizada no se aborda ni se atiende a ninguna posible fuente de ineficiencia.

No hemos visto ningún estudio, ningún análisis, ningún informe por parte del Departamento de Salud que guíe los recortes, dónde se hayan detectado las ineficiencias reales existentes, los problemas de desigualdad presentes y que proponga las soluciones adecuadas.

Pero quizás sí que no se trata de esto, quizás no se trata de ahorrar detectando ineficiencias, aprovechando la fuerza de la situación para afrontar la mejora de las prestaciones. Quizás se trata de otra cuestión, se trata del deterioro de la reputación del sistema público de salud.

¿Y por qué? Porque 9.000 millones de euros en salud son insuficientes para tener un Estado del Bienestar homologable a la media europea, pero paradójicamente son muchos millones para la codicia del capital financiero. Para obtener oportunidades de negocio y para adoptar soluciones dramáticas, primero debemos tener un problema gordo. ¿Lo teníamos? Quizás estamos en la fase en que intentan generar este problema. No lo debemos permitir.

NOTA: [ 1] Este texto de análisis de los recortes en Salud se basa en gran parte en el documento ”Análisis del presupuesto de Salud 2011 y propuestas alternativas para mejorar el sistema público de salud” elaborado por el Centro de Análisis y Programas Sanitarios (www.caps. cat ).

Agustí Colom es profesor de la facultad de Economía y Empresa de la UB. Santiago Marimón es economista y m iembro del Centro de Análisis y Programas Sanitarios (www.caps. cat ) . Toni Tuà es miembro de la Secretaría de Polítiques Socials de la CONC (CCOO de Catalunya) y miembro del Centro de Análisis y Programas Sanitarios.

Fuente: http://www.sinpermiso.info/textos/index.php?id=4354

La fase terminal del estado del bienestar

Con la nueva sucesión de recortes sociales que recorre Europa, el estado del bienestar ha entrado en fase terminal, lo que ha agudizado el conflicto entre trabajo y capital.

La consolidación de los sistemas democráticos occidentales se produjo a través de diversos factores de los cuales vamos a destacar la creación del llamado estado del bienestar, asentado en una relativa paz social, ya que se logró desactivar los movimientos sociales que iban más allá de las simples mejoras laborales y se encaminaban hacia posturas revolucionarias. Esta desactivación toma expresión con la moderación de los partidos socialistas al aceptar el juego parlamentario y el sistema numérico de votos, y que finalmente derivaron en lo que se ha convenido en llamar como social-democracia.

Ahora bien, ese estado del bienestar no hubiera sido sostenible de no ser por una disminución considerable de las tasas de paro, a lo que habría que añadir un alza en los salarios, lo cual dotó a la clase trabajadora de poder adquisitivo, ya no solo para la supervivencia, sino también para la compra de productos tecnológicos y de ocio, y con la tranquilidad de un sistema sanitario que le daba cobertura. Todo acompañado por condiciones laborales que, aunque lejos de ser ideales en numerosos casos, distaban mucho de las dadas en el siglo XIX.

Aunque el estado del bienestar pueda parecer el precio que la patronal y los Estados tuvieron que pagar para alcanzar cierta paz social y con ello volver a la productividad, no dejaron por ello de obtener beneficios considerables, ya que, mediante herencias de las prácticas colonialistas, reprodujeron el sistema de explotación y miseria en el tercer mundo, ahora mediante empresas privadas, de donde se abastecían de materias primas para que el trabajador del bienestar las modificara en las plantas industriales.

Asimismo la industria del ocio, impelida por el poder adquisitivo del trabajador, despuntó definitivamente, propiciando y propiciada por un desarrollo sin precedentes de los medios de comunicación, creando a su vez innumerables puestos de trabajo, que lentamente crearon el trasvase que va de la fábrica a la cafetería, es decir, de sociedades que trabajaban en el sector secundario o industrial al trabajo en el sector servicios.

Bajo este ambiente, el trabajador, cada vez más interesado por llenar las horas de ocio a cambio de ocho horas de trabajo, fue olvidándose de los movimientos reivindicatorios, ya que su salario y un sistema crediticio amable le permitían preocuparse más entre si comprarse un televisor de veintitrés o veinticinco pulgadas, además de elegir qué caja de refrescos llevarse al piso o a que discoteca ir a bailar y tomar cocaína.

Otro factor determinante que propició el olvido reivindicatorio era la aparición de la política cada cuatro años, dependiendo del sitio, y la ilusión de poder cambiar gobiernos, lo cual se estandarizó en el bipartidismo, en el que se cambiaba de gobierno precisamente para que no cambiara nada.

Asimismo, para todos aquellos que el sistema no había beneficiado, se contaban con recursos que ayudaban a paliar en la medida de lo posible sus carencias. Es también con el resto no asimilado como el sistema se justificaba a sí mismo, por una parte ayudando, aunque con más publicidad que efectividad, y por otra recordando y advirtiendo al trabajador del bienestar de su situación privilegiada, lo cual venía a reforzar el olvido reivindicatorio.

No hay que pensar que con el olvido reivindicatorio las movilizaciones desaparecieron. Antes bien, las movilizaciones se fragmentaron, de tal modo que se convirtieron en hechos sectoriales, aislados entre sí, donde una protesta en el sector minero, por ejemplo, no arrastraba al sector del metal, por ejemplo; lo cual significa que la solidaridad obrera como tal quedaba finiquitada por una solidaridad de tipo “gremial”. Además, en gran parte de los casos, cuando esas movilizaciones han superado la barrera de la fragmentación; éstas se han realizado como hechos defensivos, de tal modo que la reivindicación es para conservar, no para mejorar o cambiar; lo que significa que cuando se lucha por conservar es que se está a punto de perder.

Puede decirse que la construcción del estado de bienestar es lo máximo que puede permitirse el capital para que la rueda del dinero siga funcionando y no se vea cortocircuitada por las movilizaciones sociales, las cuales, en sus momentos álgidos amenazaban con la abolición de la propiedad privada; y siempre teniendo en cuenta que se produjo una deslocalización de los sistemas de explotación, dirigida al tercer mundo, que aliviaba los costes sociales occidentales, los cuales, además, debidamente orientados al consumo, también devolvían parte de lo que se les daba.

Asimismo, el desarrollo de los sistemas de ocio apartó de las miradas occidentales la miseria por el hermano del sur, al cual, una vez descolonizado, lo culpabilizaron de su situación, dejándose “engañar” en algunos casos por movimientos insurgentes sangrientos y terroristas. En ese sentido, y con la mirada apartada, se votaba a gobiernos que internamente implementaban el sistema del bienestar y que externamente permitían y favorecían el desarrollo de sistemas de explotación que suministraran a buen precio, principalmente, materias primas.

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Con las sociedades occidentales desmovilizadas, y alcanzado el máximo que el capital estaba dispuesto a dar, en sociedades basadas e impelidas al crecimiento constante, el viejo conflicto entre costes sociales y beneficios vuelve a entrar en escena.

El estado del bienestar empieza a ser un lastre para que el crecimiento continúe. Además, con el desmoronamiento del bloque soviético, el papel propagandístico y advertidor que jugaba deja de tener sentido. Hay que sumar, como consecuencia de dicha caída y la apertura global de los mercados (favorecida por la revolución digital), la emergencia de la mano de obra barata global, la cual, se suma a los sistemas de explotación ya consolidados o se incorpora en masa a los de nueva factura, basados en el sector secundario, fruto de la progresiva deslocalización de la industria occidental.

Asimismo, los flujos migratorios llegados de aquellas zonas en las que no se ha consolidado un sistema de explotación, pues no hay nada que explotar, primeramente bienvenidos para ocupar las vacantes que los estados de corte keynesiano no podían ocupar, fueron posteriormente bienvenidos por aquellos que no podían deslocalizar y precisaban de una reducción de costes laborales, lo cual insertaba la semilla del sistema de explotación definido en el tercer mundo (que alcanza niveles de esclavitud) en el estado de bienestar.

Pero antes de que la semilla pudiera brotar se hacía necesario desmembrar toda la legislación concerniente a los derechos de los trabajadores o al menos volverla inefectiva, ya sea mediante el trabajo “en negro”, ya sea aprovechado las necesidades del inmigrante recién llegado, ya sea coaccionando al trabajador nativo, al que se le dice que debe aceptar “pequeñas” renuncias si quiere mantener su televisor de cien pulgadas en pantalla plana, ya sea mediante masivos expedientes de regulación de empleo.

Después de un periodo que podríamos denominar como de recortes consentidos, caracterizados por negociaciones colectivas en los que los trabajadores renunciaban a derechos adquiridos a cambio de conservar otros de mayor relevancia, y que buscaban prolongar esa tregua de clases que podríamos situar bajo el amparo del olvido reivindicatorio; la nueva sucesión de recortes apunta directamente a los pilares básicos sobre los que se constituyeron los estados del bienestar: sanidad pública, educación pública, jubilación asegurada, subsidios por desempleo, sueldo digno, vivienda digna; lo cual ha avivado de sobremanera el nunca desaparecido conflicto (como nos quisieron hacer creer) entre trabajo y capital.

De este modo, si consideramos al estado de bienestar como un atenuante del conflicto, cuyo principal efecto fue una especie de tregua de clases; cuando éste entra en su fase terminal la lucha de clases vuelve a ponerse sobre el tapete, con las cartas descubiertas, ya que no es posible seguir ocultando el conflicto entre trabajo y capital, de manera que la reivindicación y los movimientos que trae consigo se suceden. Las protestas crecen, de diferentes maneras y colores, y ante ellas cabe la siguiente pregunta: ¿Es una nostalgia del estado del bienestar lo que las motiva o por el contrario hay una voluntad real de cambio, de revolución?

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Hay que tener en cuenta que el conflicto avivado entre trabajo y capital no nos vuelve a todos de golpe de izquierdas y revolucionarios, ya que otra de las posibles respuestas se encamina hacia los nacionalismos de tipo fascista, que agitan las banderas de la xenofobia, atacando al trabajo extranjero y aunque no lo digan defendiendo el capital nacional. Asimismo, no hay olvidar que los nada desdeñables hitos conseguidos por el estado del bienestar fueron posibles gracias a unos sistemas de explotación externos que lo hacían sostenible, con toda la carga de hipocresía que ello conlleva.

Llegados a este punto en que los sistemas de explotación florecen de nuevo en el mundo occidental; ahora que sabemos que los rostros de los niños somalís en las fotitos de navidad o el trabajo infantil en Vietnam son los rostros carne y hueso que hay detrás cada vez que compramos ropa de marca o un sofá de cuero; ahora que sabemos que la bajada de los salarios no se deben a que los extranjeros trabajan más barato sino a la avidez de empresarios que buscan aumentar sus márgenes de beneficios; ahora que lo sabemos todo y la catástrofe llama a las puertas de nuestras casas, no cabe otra salida que la renovación de la solidaridad como modo de construir la unidad internacional del trabajo, como modo de lucha y respuesta ética a un mundo que ya no existe.

Juan José Colomer Grau

http://tiemposdenadie.wordpress.com/