domingo, 25 de marzo de 2012

No son recortes, son podas

Desde hace tiempo la palabra “crisis” es como nuestra vecina de al lado. Si se identificara la palabra más utilizada por los españoles en los últimos años probablemente sería esta palabra la que ocupara el primer puesto, no sólo en el ámbito de lo verbal, sino también en el de las angustias y los desvelos que ocupan lugar privilegiado en nuestras mentes. Aunque probablemente, en los últimos meses, y con la derecha en el poder, esa palabra haya sido sustituida por otra en el imaginario colectivo de los españoles. Me refiero a la palabra “recortes”.

En los últimos meses de la legislatura de Zapatero esta nueva palabra empezaba a utilizarse referida a una hipotética posibilidad de futuro, que, con el gobierno socialista sólo se empezó a utilizar en la derogación de ayudas añadidas, que se habían vertebrado para que las clases desfavorecidas se vieran menos afectadas con el retroceso económico. Sin embargo, con la llegada del nuevo gobierno del PP, los recortes dejaron de ser una posibilidad para convertirse en una realidad; una cruel y dantesca realidad que está asolando y destruyendo los derechos más básicos de los españoles.

De tal manera que las actuaciones del actual gobierno ultraconservador no se pueden definir como simples recortes, sino como una implacable y radical poda que se está llevando por medio los avances democráticos conseguidos desde el final de la dictadura. La reforma laboral es una vuelta a un pasado laboral propio de finales del franquismo. El desprecio a la igualdad efectiva de la mujer es, igualmente, el retroceso a un pasado misógino que encerraba a la mujer en el hogar como mero elemento ornamental y doméstico. El cierre de centros de rehabilitación, de ayuda a enfermos y discapacitados, o de ayuda a mujeres maltratadas nos retrotraen a tiempos de penurias sociales en que las personas en condiciones de este tipo se veían marginadas y estigmatizadas como elementos no válidos en el orden social.

La privatización de la sanidad es un robo a mano armada del sistema público por parte de políticos y empresarios que buscan hacer su agosto con los medios de todos pero con beneficios privados. El próximo copago en la sanidad, ya aprobado en Cataluña, será la bofetada final a los ciudadanos que son considerados como meras herramientas de hacer dinero. Habrá que pagar dos veces por el mismo servicio, porque en las retenciones de renta cada trabajador costea, de su salario, una cantidad de dinero destinado a esos efectos. Los de la derecha se creen, imagino, que los ciudadanos somos tontos de capirote para no entender esta pequeña ecuación de usura que significa, sin embargo, una verdad aplastante: el Estado no se ocupará de gestionar los fondos públicos para asegurar los derechos de las personas, sino que, al contrario, utilizará a las personas para exprimirlas al máximo y hacer dinero con ellas.

Al mismo tiempo, la pobreza en España crece de manera alarmante. El informe “Exclusión y desarrollo social. Análisis y Perspectivas 2012” , elaborado por Cáritas, demuestra que el 22 por ciento de los españoles vive por debajo del umbral de la pobreza, situándose España entre los países más pobres de la Unión Europea. En la misma proporción ha crecido la desigualdad social, siendo, según este informe, cinco veces mayor que la media en el resto de Europa.

Y mientras la pobreza crece, los derechos educativos y sanitarios y las prestaciones sociales decrecen, dejando a la sociedad empobrecida y vulnerable ante la indefensión ciudadana que propugna el Estado neoliberal. Eso sí, la moral siendo marcada por el catolicismo más rancio y obsoleto, que se ha asegurado su botín público sin recorte alguno. Las grandes fortunas, de otro lado, han incrementado su patrimonio en un 25 por ciento en los últimos años. De eso se trata. Los recortes en lo público pasan a manos privadas. ¿Qué no hay dinero? Que se lo cuenten a las grandes fortunas y a la banca. Ese discurso preparado para cerrar y manipular las bocas de los desinformados está tan manido que, a estas alturas, carece de sentido. Así son las cosas a escasos cuatro meses de la llegada al poder de este gobierno duro y ultracatólico. ¿¿Qué esperábamos??.

Coral Bravo es Doctora en Filología
El Plural

sábado, 24 de marzo de 2012

La más terrible arma de destrucción masiva

En 2007-08 los precios de los principales alimentos alcanzaron niveles récord, elevando el número de las personas que en el mundo padecen desnutrición crónica a 115 millones. El Banco Mundial, la Organización de Naciones Unidas para la Alimentación (NU), la Organización para la Cooperación y de Desarrollo Económico coinciden en atribuir buena parte de la responsabilidad de esta crisis a los mercados financieros.

El arma de destrucción masiva en esta matanza mundial han sido los productos financieros derivados. Se trata de inversiones que, literalmente, ´apuestan´ sobre el precio futuro de un activo de referencia. Este activo puede ser una materia prima como arroz, maíz u otro cereal. Estas inversiones especulativas tienen dos efectos sobre el precio de los alimentos.

En primer lugar crean una gran volatilidad a corto plazo; los especuladores pueden mover millones de dólares en cuestión de segundos, y los precios de los ´activos de referencia´ los siguen. Esta volatilidad golpea a los más pobres: si los precios suben, no pueden comprar suficiente comida (un habitante del Sur Global gasta en promedio el 80% de sus ingresos en alimentos); cuando los precios bajan, los campesinos quiebran, ya que no tienen un colchón financiero que les permita superar la falta de liquidez.

Además, hay productos financieros que directamente apuestan a una subida de los precios a largo plazo. La misma rapidez de las transacciones financieras favorece el comportamiento gregario de los inversores (todo el mundo sigue las ´ondas alcistas´ sin pensar). Se estima, por ejemplo, que hoy entre el 30% y el 60% del precio del petróleo se debe a las ´apuestas´ del mercado financiero sobre el inicio de una próxima fase de desabastecimiento. Mientras que el porcentaje global de especuladores de alimentos ha aumentado del 12% al 65% entre 1996 y 2008, el precio de los alimentos se ha duplicado entre 1999 y 2011.

No debería sorprender a nadie que las grandes corporaciones financieras globales sigan cosechando ingresos fabulosos en plena crisis: Goldman Sachs ganó cinco billones (con ´b´) de dólares en 2009 a través de inversiones en productos derivados de materias primas; JP Morgan 1,2 billones, y Barclays Capital 340 millones en 2011.

Frente a todo esto, ATTAC pide la prohibición global de los productos derivados de materias primas, un impuesto global sobre las transacciones financieras y la gestión 100% pública de todos los servicios que garantizan derechos sociales.

Matteo Guranazzi
Attac Madrid. 
Coordinador Comisión de Servicios Públicos de ATTAC Epaña
La Opinión de Murcia

martes, 20 de marzo de 2012

Determinantes de Salud, Riqueza y Gasto Sanitario Público en las Comunidades Autónomas

Como ya he comentado en anteriores entradas, el Producto Interior Bruto (PIB) es el indicador de la riqueza de una Comunidad y puede expresarse como valor monetario total (nominal) o distribuido entre los habitantes de la misma (per cápita). 
 
Si analizamos esa distribución de la riqueza entre las Comunidades Autónomas de nuestro país, sorprende las grandes diferencias que se presentan entre ellas, de los 30.683 euros que le corresponden a un ciudadano en el País Vasco a los 16.590 euros de otro en Extremadura, hay un abismo que representa el más absoluto fracaso de las políticas de igualdad de todos los gobiernos nacionales y autonómicos que han tenido la responsabilidad de hacer de España un país en el que todos podamos vivir mejor y de manera parecida. 
 
Fuente: INE

El informe de la Fundación FOESSA (2008) ya advertía el riesgo de desigualdad social como consecuencia de “la descentralización de algunos servicios básicos de bienestar social”. Pero, además, esa desigualdad social no solo se percibe en el nivel de riqueza de una Comunidad Autónoma, sino que, incluso dentro de ella, la redistribución de la riqueza puede ser muy cuestionada. El mismo informe indica que el 1% de los hogares acumula el 12% de la riqueza. En el extremo contrario, la reducción de la tasa de pobreza fue un logro de las políticas públicas durante la década de los 90, pero en la última década “España sigue encajada en un cluster  periférico dentro de la Unión Europea y es el único de los países que partiendo de altos niveles de pobreza, salvo Irlanda, no ha conseguido reducciones sustanciales de las tasas.” Si esto se publicaba en 2008, al poco de materializarse los primeros efectos de la crisis económica, asusta pensar qué puede estar pasando en este 2012 y lo que vendrá en los próximos años.
 
Situación socioeconómica y estado de salud van íntimamente unidos. La comisión de la OMS sobre los determinantes sociales de la salud afirmó en 2008: “Por determinantes sociales de la salud se entienden los determinantes estructurales y las condiciones de vida que son causa de buena parte de las inequidades sanitarias entre los países y dentro de cada país.  Se trata en particular de: la distribución del poder, los ingresos y los bienes y servicios; las circunstancias que rodean la vida de las personas, tales como su acceso a la atención sanitaria, la escolarización y la educación; sus condiciones de trabajo y ocio; y el estado de su vivienda y entorno físico. La expresión «determinantes sociales» resume pues el conjunto de factores sociales, políticos, económicos, ambientales y culturales que ejercen gran influencia en el estado de salud”.
 
Con esta premisa, puede inducir a error, analizar el Gasto Sanitario Público de cada Comunidad Autónoma si no se tienen en cuenta, entre otras cosas, su situación socioeconómica, la falta de inversión de Estado central en la mejora de sus recursos públicos (la deuda histórica) y la necesaria sobreinversión que los gobiernos de las comunidades más desfavorecidas han de aplicar para intentar mejorar  el nivel de salud de sus ciudadanos en un esfuerzo compensador.
Fuente: Indicadores Claves del SNS. Versión 2011

No obstante, la lógica del razonamiento anterior no parece corresponderse con esta distribución, Comunidades “ricas” como Baleares o Madrid dedican muy poco a sanidad mientras otras también con alto PIB priorizan el gasto sanitario entre sus ciudadanos como el es caso del País Vasco o Navarra. 
 
Es evidente que la priorización del gasto en la sanidad ha de entenderse como una decisión política que adquiere gran importancia cuando la financiación que distribuye el gobierno central dejó de ser finalista, es decir, los gobiernos autonómicos la pueden dedicar a grandes conciertos de rock o aeropuertos o, por el contrario, a la sanidad pública. Esta gráfica sitúa esa sensibilidad a la hora de priorizar las decisiones de gasto autonómico
Elaboración propia sobre INCLASNS. 2011

La mayoría de las Comunidades con menor riqueza (Extremadura, Andalucía, Castilla-La Mancha, Murcia, Canarias, Galicia, Comunidad Valenciana, Asturias o Castilla y León) dedican más porcentaje de la misma a sanidad. No obstante entre estas hay grandes diferencias, desde el 10.22% de Extremadura o el 8.79% de Murcia al 6.67% de la Valenciana o el 6.55% de Castilla y León.
 
 Desde cuando Lalonde, presentó su  famoso informe A New Perspective on the Health of Canadians (1974)    hasta las tendencias más innovadoras de la epidemiología social es indiscutible que el acceso a los servicios sanitarios determina en parte el estado de salud de la población, aunque, eso sí, hasta un umbral de intervención a partir del cual, mayores inversiones en sanidad no se correlacionan con un mejor estado de salud. Esto, aunque en principio puede considerarse como un axioma universal, tiene, bajo mi punto de vista, una matización importante: depende en donde se realicen esas inversiones. No es lo mismo destinarlas a salud pública y atención primaria que a alta tecnología o medicalización de la vida; no es lo mismo gastarlo en screening poblacionales con poca evidencia científica y fármacos que prolongan la agonía de un enfermo en 12 horas o en promoción de la salud y atención domiciliaria
 
 El siguiente problema es valorar si ese esfuerzo inversor de las Comunidades Autónomas está siendo bien gestionado y produce resultados en salud que, al fin y al cabo, es el objetivo fundamental de tales políticas. 
 
Voy a iniciar una serie de entradas dedicadas a analizar estos resultados vinculando PIB, GSP y estado de salud de las CCAA.
 
José Martínez López
Apuntes para la reflexión sanitaria

domingo, 11 de marzo de 2012

El copago no es la solución, es un problema

Quienes defienden el copago hacen gala de una falta de argumentos y de un fundamentalismo ideológico que es muy preocupante.

Uno. Se dice que el fundamento del copago está en que las personas usan indebidamente aquellos bienes o servicios que son gratuitos en el momento de su uso, y esto es cuando menos un acto de fe que frecuentemente puede constatarse como carente de fundamento. No hay mas que salir a la calle para observar como todas las personas no hacen esfuerzos continuos por almacenar el mayor numero posible de aire en sus pulmones ni incrementan de manera desmedida las respiraciones para  consumir lo mas posible un bien gratuito, el aire, o comprobar como los actos de culto, que son gratuitos tienen una asistencia mínima mientras los estadios de futbol o los conciertos de rock, aunque cobran entrada, tiene mucho mas publico,  y todos los ejemplos que usted prefiera buscar en la vida diaria que refutan esta supuesta ley universal.

Dos. Los usuarios no son quienes deciden la mayoría de la utilización inapropiada de los servicios sanitarios. Si nos centramos en España, descubriremos que solo una pequeña parte de las consultas las deciden los ciudadanos (mas o menos el 30%) y el resto son inducidas por el propio sistema (revisiones, derivaciones a los especialistas, etc), y que son los profesionales los que deciden el 100% de las pruebas diagnósticas y de las recetas que sufraga la Sanidad Pública. Si se pretende desincentivar la utilización inapropiada no tiene sentido dirigir la actuación sobre los que no deciden, sino en todo caso hacerlo sobre los que hacen las indicaciones.

Tres. El copago no tiene capacidad para discriminar entre las demandas adecuadas y las inadecuadas, sino que interviene por igual en todas ellas. Se pretende que la intención del copago es limitar las demandas innecesarias, pero estas son pocas como se ha señalado anteriormente, y además la mayoría de las que se producen son inducidas por el sistema, un ejemplo muy claro son los partes de baja por incapacidad transitoria que obligan a los ciudadanos a acudir semanalmente a sus médicos sin ningún motivo, establecer unos tiempos medios por cada enfermedad es fácil, así como dar una baja validad para este tiempo. Lo mismo sucede con la prescripción electrónica que evita que los pacientes crónicos tengan que visitar a sus médicos para obtener simplemente las recetas, en ambos casos es la administración la responsable y la que puede arbitrar medidas para solucionar el problema y en algunos sitios ya se ha hecho ¿Por qué tienen que pagar los ciudadanos la ineptitud de la administración?. Además si vemos las tasas de consultas médicas por 1.000 habitantes en Europa observamos que todos los países que están por encima de la media, salvo España, tienen copagos, y es mas, los 3 que tienen una mayor tasa tienen copagos muy importantes, o sea que en la teoría del fundamentalismo liberal puede ser que funcione, pero en el mundo real las cosas son muy diferentes.

Cuatro. El copago esta muy extendido, como la violencia, la guerra, el narcotráfico, los desastres de la economía y el hambre. El que algo sea muy frecuente no le incorpora ningún valor, en muchos casos se trata de una desgracia que hay que esforzarse en solucionar.

En España el copago en los medicamentos excluye a los pensionistas básicamente por dos motivos, los pensionistas son mayoritariamente personas con enfermedades crónicas que necesitan de forma habitual medicación, en muchos casos muchos medicamentos, y además sus ingresos son generalmente muy bajos, conviene recordar que la pensión media en España (antes de la subida del IRPF) era de 820 € (el 8,51% inferiores a 300 €, el 54,02% < 650 €, y el 74,32% < 1.000€).Si tuvieran que pagar las medicinas se abocaría a un numero significativamente elevado de pensionistas a optar entre comprar alimentos o medicinas, cualquier opción por muy avalada que estuviera  por la teoría económica neoliberal  sería desastrosa para su salud. Por otro lado las personas jóvenes raramente acuden al sistema sanitario, por cierto los niños pequeños acuden frecuentemente al médico (a veces sin necesidad como sucede con la mayoría de las revisiones del programa del niño sano inducidas por el sistema), pero consumen muy pocos medicamentos.

Quinto.  Los estudios realizados todos, sin excepción señalan sus serios problemas, así el Rand  Corporation (de 1979) si se lee con atención señala que la disminución de utilización esta relacionada de manera inversa con el nivel de renta. Informes posteriores señalan que: la eficacia en la contención del gasto sanitario es mínima o irrelevante; las cuotas de participación son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para los pobres y los ancianos que viven con bajos ingresos, que retrasan o impiden el uso de servicios sanitarios necesarios y que no se ha demostrado su capacidad para contener la demanda, que incluso, en algún caso se ha incrementado (Department of National Health Welfare ,Canada 1991;National Health Strategy Unit, Australia 1991;Escola de Saude Publica, Portugal 1990). Muchos de estos Informes señalan el problema de los copagos y los desaconsejan: “Hay que abolir las barreras a la asistencia medica, cualquier tasa por pequeña que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente mas desfavorecidos” (Social determinants of Health, The Solid Facts WHO Europe 2003) o mas recientemente: “Los pagos directos tienen graves repercusiones en la salud. Tener que pagar en el momento en el que un paciente es atendido disuade a la gente de utilizar los servicios (en particular, la promoción y la prevención sanitaria) y hace que aplacen los controles sanitarios. Esto significa que no reciben un tratamiento temprano, cuando las expectativas de curación son mayores. Se ha estimado que un elevado porcentaje de los 1,3 mil millones de pobres que hay en el mundo no tiene acceso a los servicios sanitarios, simplemente porque no puede pagarlos en el momento en que los necesita”“Para muchos hogares, los pagos relativamente pequeños también pueden producir una catástrofe financiera El efecto del flujo continuo de las tasas médicas, aunque pequeñas, puede llevar a la pobreza a las personas con, por ejemplo, enfermedades crónicas o una discapacidad.” 

 “Estos desembolsos no sólo disuaden a la gente de usar los servicios sanitarios y generan estrés financiero; sino que también hacen que los recursos se utilicen de forma injusta e ineficiente. Se fomenta el uso excesivo en aquellas personas que pueden pagarlos y la infrautilización en quienes no lo pueden hacer “ (Informe sobre la salud en el mundo, OMS 2010)

Sexto. Asimismo numerosas publicaciones científicas señalan los serios problemas que presenta el copago, solo referir una muestra reciente: “Los copagos en los medicamentos reducen la utilización de los medicamentos esenciales y aumentan los efectos adversos y las visitas a urgencias (JAMA 2001). El efecto de los copagos en Alemania fue que “Los que tenían enfermedades crónicas, en el análisis multivariante, evitaron o retrasaron acudir a consulta 2,45 veces mas (IC 95% 1,90-3,15) que los que no las padecían” (BMC Health Research  2008). El incremento del copago en las visitas de medico general (7$) y especialistas (9$) produjo una disminución del numero de visitas/año (20% menos) pero un aumento de los ingresos hospitalarios (11% mas). El aumento fue mayor en personas con bajos ingresos y patologías previas (HTA, diabetes, infarto de miocardio). El resultado fue un aumento de los costes en 24.000 $ /año por cada 100 personas incluidas)” (New England 2010). “La eliminación de los copagos en los medicamentos a los enfermos que habían tenido infartos de miocardio mejoro la adherencia al tratamiento y redujo los costes de asistencia” (New England 2011). O sea que todo lo contrario de un éxito en equidad y reducción de costes

Séptimo. El caso de Portugal es bastante interesante, no solo por la historia y por la cercanía geográfica, sino sobre todo porque podemos observar los efectos del copago sobre el gasto sanitario y la equidad. En 1990 se instauraron copagos sobre las consultas de Atención Primaria y especialista, así como sobre  pruebas diagnósticas y en 2007 además sobre ingresos hospitalarios. El gasto sanitario total paso de ser el 5,9% del PIB en 1990 al 10,6%  en 2011 (España paso en el mismo periodo del 6,5 al 9%), pero en 2011 el 6,4% de la población con ingresos menores  a la mediana declaro  en Portugal no haber recibido atención sanitaria que necesitaba por falta de dinero, mientras que en España era el 0,4% (Eurostat 2011). Por lo tanto el efecto no fue disminuir el gasto, que se incremento, y además dificulto el acceso al sistema sanitario a los mas pobres.

Resumiendo, el copago es injusto e insolidario, favorece la inequidad porque penaliza a las personas mas pobres y enfermas, tiene efectos negativos sobre la salud, no contiene el gasto sanitario ni la utilización inapropiada y es incomprensible que se proponga en un momento de grave crisis económica.

Marciano Sánchez Bayle
Portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública  
Nueva Tribuna
http://www.nuevatribuna.es/opinion/marciano-sanchez-bayle/2012-03-09/el-copago-no-es-la-solucion-es-un-problema/2012030920414900934.html