sábado 25 de febrero de 2012
jueves 23 de febrero de 2012
Educación pública e inclusiva
Desde el 15 de mayo muchas
personas salimos a
la calle para protestar sobre
un sistema político
que no nos representa y que supedita
el beneficio privado al bienestar
del conjunto social. En el centro de
esa lucha está la defensa de los servicios
públicos, creados para dar cobertura
a las necesidades propias de
una vida digna. Entre las exigencias
se encuentran el cumplimiento del
derecho a la educación, la reivindicación
de una enseñanza inclusiva para
todas las personas y la defensa de
la educación pública.
Sin embargo, estos lemas que se
vierten frente a los recortes económicos
en las manifestaciones, en las redes
sociales y los medios de comunicación
requieren una revisión de su
significado y una crítica del sistema
educativo previo a la crisis financiera.
En caso contrario, puede que caigamos
en defender las causas que
sustentan un sistema político injusto
e insolidario y, a su vez, que sigamos
sin entender cómo la caja negra educativa
es una maquinaria perfectamente
engrasada de reproducción
social de clase. El derecho a la educación,
contemplado en la legislación
educativa española, establece que la
enseñanza debe orientarse hacia el
pleno desarrollo de la personalidad.
Para que ello sea una realidad no es
suficiente con que exista un sistema
de educación universal y gratuito. El
derecho internacional establece
cuatro condiciones:
1) Disponibilidad:
la oferta formativa debe
ofrecerse en cantidad suficiente.
2)
Accesibilidad: las instituciones y los
programas de enseñanza han de ser
accesibles materialmente y económicamente
a todos, sin discriminación.
3) Aceptabilidad: los programas
y métodos pedagó́gicos han de
ser pertinentes, adecuados culturalmente
y de buena calidad para los
estudiantes y las familias.
4) Adaptabilidad:
la educación ha de tener la
flexibilidad necesaria para adaptarse
a las necesidades sociales del alumnado
y de sus familias en contextos
socioculturales variados.
Por su parte,
la exigencia de una educación inclusiva
implica denunciar los recortes
económicos que está sufriendo el
sistema público de educación, encaminados
a aumentar la brecha entre
el alumnado que parte de distintos
puntos, desde un enfoque social, económico
y del desarrollo psicológico.
Pero no es suficiente, implica también
demandar que todas las personas
no sólo se encuentren físicamente
en los centros, sino que además
aprendan y participen. Para ello es
necesario revisar todas las formas insertas
en la cultura, polí́ticas y
prá́cticas de los centros escolares que
pueden marginar o excluir. A su vez,
los docentes deben entender que el
tratamiento a la diversidad es una
condición de partida irrenunciable y
por tanto, el trabajo del centro educativo
en su conjunto debe adaptarse y
ajustarse a la totalidad del alumnado.
La defensa de la educación pública
requiere de una resignificación. Un
sistema público es en primer término
el que es sufragado con los recursos
económicos de la comunidad.
También lo es porque su titularidad y
gestión se ejerce de una manera directa
por las instituciones públicas.
Pero tras la crisis de legitimidad de
éstas, hay que explicitar que debe satisfacer
las necesidades sociales que
demanda la ciudadanía. Esta condición,
que parecía sobreentenderse,
exige la creación de mecanismos que
garanticen la participación del alumnado,
docentes y familias en la toma
de decisiones sobre la educación que
se imparte, sobre los fines y valores
que se enseñan, y sobre los recursos
necesarios y su distribución. Cabe
preguntarse si cuando salimos a la
calle exigiendo el derecho a una educación
pública inclusiva lo hacemos
realmente por ésto, o por el contrario
protestamos únicamente por unos
recortes que claramente van en la dirección
de empeorar la situación del
sistema educativo español.
Suponer que nuestros centros
educativos dan respuesta a la inclusión
porque son capaces de identificar
a determinados alumnos y
alumnas como aquellos con necesidades
educativas especiales o porque
aplican medidas segregadoras
como los grupos de diversificación
curricular o de educación compensatoria,
implica no querer entender
nada. La alta tasa de fracaso escolar,
la baja motivación de gran parte
del alumnado con los contenidos
del currículo y las paupérrimas expectativas
de muchas familias, dan
muestra de esta errática respuesta a
la demanda de la inclusión.
Por otro lado, defender una escuela
pública que mantiene una
estructura verticalista, donde no
hay espacios reales de participación
y decisión de los docentes, el
alumnado y las familias, en la que
existen equipos directivos tecnocráticos
directamente elegidos por
la administración y sin apoyo de la
comunidad, o donde gran parte del
profesorado se define como especialista
en su materia y no como
agente de cambio, es querer mirar
a otro lado.
Si queremos luchar por el derecho
a una escuela pública e inclusiva,
debemos salir a la calle con un
discurso de máximos, en el que
construyamos un sistema educativo
que denuncie las barreras que
impiden que todas las personas
aprendan de acuerdo con sus necesidades
y demandas. Ha llegado el
momento de decidir qué escuela
queremos. No nos conformemos
con exigir lo que teníamos.
Andrés Muñoz
Diagonal
lunes 20 de febrero de 2012
El fin de la sanidad pública tal y como la conocemos
De guardia en el hospital público madrileño en que trabajo, por
segunda vez en pocas semanas nos derivan un paciente de una clínica
privada. Han sido un niño asegurado por Adeslas y una niña con cobertura
de Sanitas. Ambas familias tienen también aseguramiento público, como
casi todo el mundo con pólizas privadas en España, y todo el derecho a
ser atendidas pero, ¿por qué la privada no cubre sus propias demandas?
Lo resume José Ramón Repullo, profesor de la Escuela Nacional de
Sanidad, afirmando que en nuestro país los seguros privados individuales
son ridículamente baratos pero tienen “mucha letra pequeña”. A la
mínima, o el paciente tiene que pagar de su bolsillo el extra de
determinadas decisiones clínicas, o es derivado al comodín de la
pública.
La sanidad privada tiene un papel que jugar, pero en muchos casos
debe su existencia a ese colchón que cubre a determinados enfermos
crónicos cuya atención sólo asume el sistema público, como los
seropositivos, muchos pacientes oncológicos, o los necesitados de un
trasplante, y al que también envía la mayoría de los más complejos que
no pueden ser atendidos por una infraestructura, en general, más
precaria.
Sin embargo, el lobby de este negocio insiste en que la
privada contribuye a la sostenibilidad de la pública porque la descarga
de pacientes. Una falacia de calado, dado que habitualmente quien tiene
aseguramiento público y privado acude tarde o temprano a los dos
sistemas. Es un conocido axioma en gestión sanitaria que a mayor oferta,
no se distribuye equitativamente la demanda, sino que esta aumenta.
Mientras trabajé durante un par de años atendiendo recién nacidos en
dos clínicas privadas de la capital, percibí varias cosas. Para empezar,
que la primera prioridad era ganar dinero. Con frecuencia se hacían
ingresos cuestionables, estos se prolongaban en exceso, o se solicitaban
pruebas diagnósticas prescindibles con el objetivo de facturar más a
sus respectivas aseguradoras.
Estas prácticas, tan habituales que las aseguradoras deben ser
conscientes (aunque también les debe compensar), tampoco son gratuitas
para el paciente. En este caso se distorsionaba la relación entre madre y
recién nacido y se dinamitaba la educación sanitaria trasmitiendo el
mensaje de que si no intervenimos más, la atención no ha sido óptima. A
mi juicio, en ocasiones los riesgos eran mayores y se retenían pacientes
complejos, como grandes prematuros, que debieran haber sido atendidos
en servicios especializados como los óptimos que tenemos en los grandes
hospitales públicos de nuestra región.
Mi experiencia no es necesariamente generalizable. Numerosos
compañeros se ganan honradamente su dinero en el ámbito privado y, en
Cataluña, por ejemplo, muchos centros privados trabajan sin ánimo de
lucro para el sistema público. Pero si usted cree que es excepcional, no
tiene amigos o familiares en el sector. Y, aunque en la pública tenemos
mucho que mejorar, los problemas son de otro tipo.
Lamentablemente, damos por hecho nuestro gran Sistema Nacional de
Salud, pero ha costado mucho construirlo y es muy vulnerable al ataque y
al desprestigio interesado de ciertos poderes económicos que ven en él
un jugoso pastel. Reiterados mensajes interesados solicitando mayor
colaboración o atender directamente ciertas prestaciones en la privada
(pese a que esto aún no se haya demostrado más eficiente) contribuyen a
aumentar el monstruo.
Las aseguradoras y centros sanitarios privados no quieren colaborar,
quieren comerse esta tarta a la que, hasta ahora, había sido difícil
hincarle el diente por haber venido dando buenos resultados. Ocurre lo
mismo con otros sólidos servicios sanitarios públicos organizados
también en forma de sistema nacional de salud, financiados, como el
nuestro, no por cuotas a la seguridad social -como mucha gente
erróneamente considera-, sino por los impuestos generales. El National
Health Service, homólogo británico, afronta actualmente redoblados
envites en recortes y privatización, aprovechando unas vulnerabilidades
puestas al descubierto por la situación económica.
También en nuestro país, con la excusa de una crisis de orígenes
distintos a los que se nos quiere hacer creer y por los que se nos
insiste en culpabilizar, ha llegado, parafraseando libremente a los
estadounidenses REM, el fin de la sanidad pública tal y como la
conocíamos. Esto si que no es una apreciación personal, es un hecho que
de forma pionera ha comenzado en Cataluña y se va extendiendo poco a
poco al resto de autonomías, aunque sólo ha sido, ya saben, “el inicio
del inicio”.
La sanidad y el resto de servicios sociales sufrirán los mayores
recortes de nuestra historia moderna a partir del próximo marzo, cuando
deben presentarse los nuevos Presupuestos Generales del Estado y cuando
se hayan celebrado las elecciones autonómicas en Andalucía. Después, con
las manos libres, el Gobierno de Mariano Rajoy continuará con la fase
II de su plan de recorte llamado “40.000 millones de euros”, y eso si no
cambia su nombre al alza.
Contextualizando, nuestra sanidad pública supone el 40% del
presupuesto autonómico y unos 70.000 millones en conjunto, de los cuales
la mitad son sueldos de personal. Aunque en Madrid hasta ahora las
renovaciones de eventuales -entre los que me incluyo- se hacían por seis
meses, no de forma casual en enero se nos ha renovado hasta marzo en la
mayoría de hospitales. Posiblemente en otras áreas y otras comunidades
haya ocurrido lo mismo, consulte a su alrededor.
Parece claro que tras este mes no sólo se decidirá el aumento del
IVA, sino que para esas fechas la preocupación sobre la precariedad de
ciertos contratos desaparecerá, sencillamente porque muchos de ellos
dejarán de existir. Los que se queden tendrán más trabajo y,
seguramente, menos sueldo. Y los pacientes –esto es, todos nosotros- no
tenemos más que ver lo que ocurre en Cataluña, donde las listas de
espera, el mayor problema de nuestra sanidad, ya suman 25.000 personas
más. Evidentemente, eso tampoco es gratuito.
John Dalli, comisario europeo de Salud y Consumidores, alertaba
recientemente en Bruselas de que, en un contexto en que “crecimiento” es
la palabra estrella, su principal labor es convencer a las autoridades
nacionales de que los recortes en salud, aunque no producen
consecuencias mesurables inmediatas, tendrán efectos desastrosos a medio
y largo plazo. Como muestra, el botón de los trasplantes. Salvo en
España, donde la excelente labor de la Organización Nacional de
Trasplantes (ONT) está consiguiendo sortear la situación, las donaciones
se han desplomado en los países más afectados por la crisis. Así, han
caído un 35% en Irlanda, un 50% en Grecia, y se han estancado en
Portugal.
No se trata de tirarnos de los pelos, seguimos siendo privilegiados.
Los médicos en paro eran unos 8.000 en 2011 entre más de cuatro millones
de desempleados. Ampliamente, mientras la mayoría de nosotros sigue
teniendo qué comer, algo a lo que no damos suficiente valor, 1.000
millones de personas –un séptimo de la humanidad-, pasa hambre. 50.000
de ellas murieron por este motivo el año pasado en el cuerno de África.
No estaría de más plantearnos, además, cuántas fallecen por nuestra
superabundancia, o porque tenemos una buena atención sanitaria
universal.
Pero también habrá consecuencias positivas. Muchos nos marcharemos,
aprenderemos nuevas lenguas y formas de vivir, y ganaremos un
cosmopolitismo que quizás algún día traeremos de vuelta. La progresiva
medicalización de la vida se resentirá, porque faltará dinero para
medicamentos. La tecnificación también, porque ya nadie querrá comprar
robots quirúrgicos para el escaparate, una de sus pocas utilidades
conocidas por el momento. El electoralismo de multiplicar hospitales
como panes y peces dará paso a que nos centremos más en las olvidadas
atención primaria y salud pública. La innovación empezará, como
verdaderamente debiera, por abajo.
El cambio, como recuerda José Luis Sampedro, es inevitable. Lo
importante es dirigirlo adecuadamente, algo que depende en gran parte de
nosotros. Por un lado, la respuesta cohesionada de los profesionales
sanitarios es imprescindible. No es momento para ombliguismos,
para reivindicar especialidades propias, calendarios vacunales únicos,
prescripciones enfermeras y demás intereses sectoriales más o menos
razonables. Con un enfoque equivocadamente corporativista, el sindicato
médico madrileño, Amyts, acaba de pedir una mesa de negociación
específica argumentando que “existe una diferencia clarísima entre
médicos y los demás trabajadores". Para que vean hasta donde llega la
segregación, los MIR de Madrid también han solicitado ir por su lado.
Francamente, compañeros, nuestros parciales intereses me importan un
bledo. Y se lo importan al resto de la sociedad. Fundamentalmente porque
el impacto que sobre la salud de las personas tendría la consecución de
esos objetivos específicos –el chocolate del loro-, no tiene, ni de
lejos, el que tendrán los recortes o la privatización de servicios que
ya empieza a afectar a los hospitales públicos tradicionales –véase el
caso de Castilla-la Mancha-.
Pero aunque médicos, enfermeras, celadores, administrativos, técnicos, personal de limpieza, y demás conformemos esa marea blanca que abra camino, una reivindicación ciudadana general será determinante. Por débil o fuerte que lo consideren, la marea multicolor
es lo único que se interpone entre nosotros y las fuerzas financieras,
económicas y políticas nacionales e internacionales que tratan de
desbaratar el sistema para, entre otras cosas, dar paso a sectores
afines que algo tienen de lo que describo.
Ampliemos miras, reflexionemos con sensatez y centrémonos en el bien
común, porque es hora de preparar las barricadas. Los recortes no son ni
la única forma de responder a la crisis, ni inevitables. Nuestra
acción, o inacción, lo único que controlamos, sí puede hacerlos
inevitables. Y si piensa que a usted no le afecta, recuerde lo que
asegura Santiago Cervera, uno de los máximos exponentes sanitarios del
Partido Popular: “Todos somos indigentes en el ámbito sanitario porque
no podemos pagarnos un trasplante hepático”.
Aser García Rada es pediatra y periodista.
El País
jueves 16 de febrero de 2012
Primer impacto de los recortes en sanidad
La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, FADSP ( http://www.nodo50.org/fadsp/) acaba de publicar un primer “Informe sobre los Recortes Sanitarios en las Comunidades Autónomas”.
En promedio, el presupuesto sanitario por habitante desde 2010 ha
disminuido en 140,13 € (el 10,4% en Euros “corrientes”, es decir sin
tener en cuenta la devaluación del dinero debida a la inflación). Sin
embargo, este promedio esconde enormes diferencias entre las Comunidades
Autónomas (CCAA), ya que algunas como Baleares han sufrido ya un
recorte de casi el 18 % en el trienio 2008-2010. En Madrid y Andalucía
el presupuesto se ha mantenido prácticamente estable, frente a CCAA
donde la disminución ha sido mayor del 13% (Cataluña y Comunidad
Valenciana), hasta llegar al 26,7 % de Castilla La Mancha. Persisten
también enormes diferencias en gasto por habitante entre las CCAA, desde
los 1557,8 € del País Vasco y los 1495,9 € de Asturias, hasta los menos
de mil euros por habitante en la Comunidad Valenciana y en Castilla La
Mancha.
A la disminución de prestaciones debida directamente a los recortes
presupuestarios se añaden intervenciones de tipo administrativo que de
hecho merman el acceso de la ciudadanía a la sanidad pública. El informe
de la FADSP analiza en particular:
· La disminución de las plantillas, a través del aumento del
horario de los trabajadores del sistema sanitario públicos (2,5 horas
en Baleares, Madrid, Castilla la Mancha y Valencia); la reducción de los
días de asuntos propios y la eliminación de los días adicionales por
antigüedad (Valencia y Castilla la Mancha); la disminución de conceptos
ligados a las retribuciones (Galicia, Baleares, Valencia y Castilla La
Mancha) la disminución de interinidades y contratos eventuales; la
cobertura de solo el 10% de las vacantes por jubilación (Galicia); y la
reducción del presupuesto de acción social (Baleares).
· La introducción de tasas y copagos, como la tasa para la
renovación de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) en Baleares o por
extravío en Galicia. En Galicia destaca la decisión de no otorgar la TSI
a las personas que no lleven por lo menos 6 meses empadronadas en la
Comunidad, así como el retiro de las prestaciones sanitarias a las
personas que pierden el derecho a las prestaciones de la seguridad
social por paro prolongado. Una propuesta para introducir un copago de 1
€ en las recetas sanitarias se encuentra en discusión en el Parlament de Cataluña.
· La reducción de prestaciones, como el cierre de los
quirófanos de tarde (Galicia, Canarias, Valencia), la disminución de la
atención radiológica y del servicio de ambulancias (Galicia), el impago a
centros privados que realizan abortos (Castilla La Mancha), o el pago
anticipado por la misma prestación (Baleares).
El objetivo ideológico fundamental (el desmantelamiento de la sanidad
pública utilizando el pretexto de la crisis) que hay detrás de estas
medidas queda patente por el hecho de que, al mismo tiempo, muchas CCAA
están fomentando la privatización de los servicios sanitarios, a pesar
de la evidencia que la privatización supone un aumento de los costes
para las administraciones y los usuarios, además de una reducción en la
calidad de la atención sanitaria. Se incrementan los conciertos y las
externalizaciones al sector privado (Canarias), se propician iniciativas
de financiación privada para la construcción de centros sanitarios
(Galicia, Madrid, Baleares), se ponen en marcha Entidades de Base
Asociativa en los centros de salud (Valencia), o –sencillamente y
llanamente– se privatizan hospitales hasta ahora públicos (Castilla La
Mancha) o servicios administrativos (Galicia). En Cataluña la
fragmentación del Instituto Catalán de la Salud en varias empresas
autónomas se interpreta como paso previo a su privatización. En Baleares
los consorcios de empresas constructoras y bancos son los propietarios
de los hospitales de referencia de Mallorca y del futuro en Ibiza, así
como los gestores de todos los servicios no-clínicos, por los que
cobrarán un alquiler a la sanidad pública durante 30 años además de la
hipoteca de los edificios.
Más allá de la disparidad en las políticas llevadas a cabo por las
diferentes CCAA se identifica un hilo común: apostar por la
insuficiencia económica del sector público frente a la eficiencia en el
uso de sus recursos; por la medicalización frente a la promoción de la
salud y las políticas de prevención; se abandonan las políticas de
incentivación del personal; se privatizan las partes más rentables del
sistema sanitario y se introducen barreras de acceso a los servicios
asistenciales que merman directamente el principio constitucional del
acceso universal.
“Esto es solo el comienzo del comienzo”, ha amenazado la Vicepresidenta primera del Gobierno.
Matteo Guainazzi – Observatorio Servicios Públicos ATTAC España
Attac España
miércoles 15 de febrero de 2012
Sanidad Pública: "Sálvese quien pueda"
Aunque la sanidad pública española es considerada una de las mejores
del mundo, con un coste menor que los países de nuestro entorno y
mejores resultados en salud, se plantea con frecuencia la necesidad de
más copagos para contribuir a la financiación y frenar la demanda. Es
esta una modificación de calado que afecta y pone en riesgo los
fundamentos de nuestro modelo sanitario.
El copago (que debemos llamar repago, ya que todos pagamos impuestos
para sostener la sanidad pública), es decir, el pago de una parte de la
prestación por el paciente en el momento de utilizar un servicio
sanitario, responde conceptualmente a un modelo privado de atención: que
cada uno cuando esté enfermo se pague lo suyo. Sin embargo, la sanidad
pública se desarrolla al comprobar que la mayoría de las personas de
clase media y los trabajadores, con rentas medias y bajas, no podrían
pagarse la atención médica, incluso se arruinarían (como pasa con
frecuencia en EEUU), si tuvieran una enfermedad grave o una enfermedad
crónica.
Uno no elige cuándo se pone enfermo, ni tampoco elige la gravedad de
su enfermedad. Uno puede elegir ir al cine o al fútbol, o no ir. O
puede, si tiene dinero, decidir gastarse 30 euros o 300 en un vestido.
Pero uno no decide cuándo tener cataratas. Como tampoco elige tener
cáncer de colon, cuyo tratamiento es muy caro, en vez de tener un
catarro. Esta imprevisibilidad, y la posibilidad de un coste muy
elevado, es lo que justificó que se construyeran sistemas de protección
social para que todas las personas, independientemente de su situación
económica, pudieran tener acceso a la atención sanitaria adecuada cuando
la necesitaran. “Hoy por ti, mañana por mi”. Este aseguramiento,
después de tiras y aflojas entre la clase obrera y el capital, se hizo
obligatorio y universal a lo largo del siglo XX en muchos países
avanzados, convirtiéndose en derecho social. Es una conquista de las
clases medias y de los trabajadores que, a través de la política fiscal,
pueden corregir las enormes desigualdades de renta que provoca la
economía de mercado.
El copago, o repago, rompe este concepto de solidaridad. Presupone
que si el paciente no paga, va a abusar. Pero la mayor parte de las
personas no van al hospital o al médico general por capricho. No quieren
que les quiten parte del colon, ni que les internen en una unidad
psiquiátrica o que les dialicen. Normalmente, hay un problema de salud,
un diagnóstico y un tratamiento prescrito por médicos. El que dejará de
ir es quien no pueda pagárselo. Pero el que pueda pagarlo irá igual, o
más. La utilización de los servicios hospitalarios, que son los más
caros, es mayor donde hay más copago. Así, el número de pacientes dados
de alta por cada 100.000 habitantes es de 10.411 en España; 13.086, en
EEUU (un 26% mayor); 26.251, en Francia; o 23.658, en Alemania (más del
doble que España). En cuanto al número de consultas médicas, en España
es de 7,5 por persona y año, similar al de Francia –que es de 6,9– o
Alemania –8,2– y mayor que en EEUU, que es de cuatro. Esto no es un mal
dato. Al contrario, es bueno, ya que en España la atención primaria es
la base del sistema sanitario. Permite una atención continuada y un
seguimiento de los procesos muy adecuado y a menor coste que la atención
especializada hospitalaria, con buenos resultados en salud. Así, vemos
como los años potenciales de vida perdidos por cada 100.000 mujeres
fueron 1.871 en España, la mitad que en EEUU, con 3.355, y un 18% menos
que en Francia –2.202– y Alemania –2.212–.
Las dificultades económicas de la sanidad en España no son
consecuencia de un exceso de gasto o de un exceso de demanda porque no
haya copago. El gasto sanitario público en nuestro país es menor que en
países con copagos más altos: 1.715 euros, frente a 2.358 en Francia,
2.466 en Alemania o 2.887 en EEUU, en paridad de poder adquisitivo. Las
dificultades tienen que ver con los menores ingresos fiscales: 32,9% del
PIB en España, frente a 44,5% en Francia o 39,5% en Alemania. Esta
enorme diferencia se debe, sobre todo, al excesivo fraude fiscal y la
baja proporción de ingresos sobre las rentas del capital. Si tuviéramos
una proporción de ingresos fiscales similar a estos países, las arcas
públicas dispondrían de un 7% del PIB adicional, equivalente a todo el
gasto sanitario público.
Para seguir manteniendo una sanidad pública de calidad, deberemos
destinar un volumen de gasto similar al de los países europeos avanzados
(Alemania, 9,92%; Francia, 9,19%; en relación al PIB). Y, al mismo
tiempo, es importante continuar mejorando la eficiencia en el uso de los
servicios. La mejor forma de evitar la utilización inadecuada no es el
copago, sino la educación sanitaria, la formación continuada de los
profesionales, las condiciones adecuadas de trabajo, los sistemas de
evaluación de los resultados y la revisión de las indicaciones en
función de dicha evaluación, así como de la revisión permanente del
catálogo de prestaciones que ofrece el Sistema Nacional de Salud para
que no se autoricen, o se retiren, intervenciones ineficaces o menos
eficientes. Además, se debe promover una orientación preventiva y un
enfoque que integre los servicios sanitarios y los servicios sociales.
Este es el mejor camino.
El copago/repago en sanidad, tiene efectos negativos a corto y a
largo plazo. A corto plazo, dificulta el acceso a las prestaciones
sanitarias para los enfermos con rentas medias o bajas y los
pensionistas. A largo plazo, es una puerta abierta para el
desmantelamiento de la sanidad pública y la expansión de la sanidad
privada. “¡Y sálvese quien pueda!”.
Fernando Lamata
Psiquiatra y ex secretario general del Ministerio de Sanidad
Psiquiatra y ex secretario general del Ministerio de Sanidad
Público
sábado 11 de febrero de 2012
Cómo afectan los recortes a la salud, la experiencia en Europa.
El pasado 31 de agosto, el gobierno de Castilla-La Mancha anunció un recorte del 20% para los presupuestos de 2012;
una medida motivada por la reducción del déficit público al 1,3% para
el año 2012. Así, el panorama por CCAA demuestra ser desolador en
términos económicos, tal y como se puede apreciar en la siguiente
figura, extraída de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada -datos
de 2010- (1):
Si a ello le sumamos la imposición fijada por la UE de no superar el
3% de la producción (PIB) en deuda anual (déficit), nos encontramos ante
un marco legislativo que exige recortes presupuestarios decididos. No
obstante, ¿cómo afecta, en términos globales, reducir el gasto público en servicios sociales?
El investigador de la Universidad de Oxford, David Stuckler publicó un artículo en el British Medical Journal (una de las revistas médicas de referencia mundial) que ponía de manifiesto la relación entre el gasto de los gobiernos en servicios sociales y la mortalidad (2).
Tal y como se puede apreciar en el siguiente gráfico, extraído del propio estudio, se
establece una relación entre gasto social y mortalidad general, lo que
vendría a demostrar que la protección de ciertos derechos básicos es
fundamental para la población y, sobre todo, para aquellos grupos más expuestos a condiciones de vida difícilmente asumibles:
El estudio, que analiza los datos
registrados por la OCDE de 18 países (15 de ellos de la UE) durante un
periodo que equivale a 320 años (desde 1980 a 2005 incluyendo todos los
países) establece un modelo matemático a partir del cual se podría
concluir lo siguiente:
Relación entre gastos sociales y mortalidad general en 18 países de la Unión Europea, 2000.
“Por cada 100 dólares recortados por persona en ayudas a
desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad
general puede incrementarse casi un 1%, la debida a problemas
relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por
tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2%.”
Del mismo modo se concluye un aspecto fundamental: sobre una
inversión base de 100 dólares, una sobre el individuo, otra sobre la
inversión estatal (excluyendo lo social) y otra exclusivamente en
servicios sociales, la que más impacto tendría sobre la población sería
esta última, con un descenso de la mortalidad del 1,19%. Quedaría así
demostrado que la intervención del Estado en materia social tiene el impacto más fuerte sobre la mortalidad.
Sin embargo, tratándose de un modelo matemático, podríamos tener
ciertas dudas sobre la veracidad de los datos o de las tendencias que
muestra. Conviene, por tanto, recurrir a la experiencia de algún país
sometido a criterios estrictos de contención del gasto público. Un buen
ejemplo de ello sería Grecia.
El pasado mes de octubre un grupo de médicos griego publicó
en The Lancet (otra de las revistas más famosas en el ámbito médico) un
artículo que analizaba las consecuencias de la crisis de la deuda en
Grecia (3).
Disminuyó el número de pacientes que acudió a su Centro de Salud aún a
pesar de considerar necesaria la visita, debido a las listas de espera o
los desplazamientos a larga distancia. Por el contrario, el
número de ingresos hospitalarios aumentó un 24% (10/09) y un 8% si
comparamos los datos del primer semestre de 2011 con el correspondiente a
2010. Del mismo modo la admisión en hospitales privados disminuyó entre un 25 y 30%.
La tasa oficial de suicidios aumentó un 17% en el periodo 2007-2009
y el Ministro de Salud griego informó de un incremento del 40% entre el
primer semestre de 2010 y el correspondiente a 2011. La línea
telefónica de ayuda para suicidas, informó que un 25% de las llamadas
estaban motivadas por dificultades económicas.
Por otro lado, las tasas de homicidio y robo casi se duplicaron entre 2007 y 2009.
El impacto en infecciones por VIH, según las últimos datos (que cifran el aumento de nuevas infecciones durante los primeros 7 meses de 2011 en 10 veces sobre el mismo periodo para 2010),
se incrementará en un 52% en el año 2011, atribuyéndose la mitad de
estas nuevas infecciones a usuarios de drogas por vía parenteral. Por
otro lado, el número de usuarios de heroína aumentó un 20% en 2009.
A ello habría que sumar una reducción del 30% de los programas de
intervención comunitaria, que ayudan a este tipo de colectivos.
Por último, Médicos Sin Fronteras, informó que la proporción de
griegos atendidos en sus programas (normalmente destinados a población
inmigrante) se incrementó, aproximadamente, un 27% desde el comienzo de
la crisis.
Dempeus per la salut pública tradujo este trabajo al castellano. Está disponible aquí.
Otro reciente estudio, publicado también en The Lancet
estudió el efecto de la crisis financiera en Europa (4), concluyendo lo
siguiente:
Por cada incremento del desempleo del 1%, la tasa de suicidios se eleva un 0,8% en menores de 65 años. (Si bien podría actuar como factor de confusión las muertes relacionadas con un consumo de alcohol en exceso). Por contra, supone un descenso de muertes por accidente de tráfico del 1,39%.
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La importancia de construir un medioambiente
social adecuado, entendido éste en sentido amplio, no es algo nuevo en
medicina. En 1974, el ministro de Salud y Bienestar Social de Canadá, Marc Lalonde, estableció un marco conceptual que identificó los factores
que parecían determinar la situación de la salud: el estilo de vida, el
medioambiente, las características biológicas humanas y los servicios
sanitarios. En el informe que publicó estableció una relación
porcentual entre el gasto público de su gobierno y el peso atribuible a
la mortalidad por cada uno de esos factores (5):
Relación entre el peso sobre la mortalidad y el % de gasto público destinado a resolverlo
Por primera vez, se cuantificó el peso de las intervenciones en
materia de salud, observando el desproporcionado gasto entre los
servicios de salud (y el porcentaje de atribuible de la mortalidad que
dependía de él). Así pues, se estableció un paradigma que
animaba a los gobiernos a invertir en políticas que verdaderamente
potenciaran la salud de sus poblaciones, es decir, en servicios sociales
(que no sanitarios) y medioambiente, mejorando la situación laboral, la
protección por desempleo, educación, áreas verdes, actividades de ocio,
etc.
Este informe, erigido como paradigma en Salud Pública, ha venido
desarrollándose posteriormente de la mano de la epidemiología social y
los determinantes sociales de la salud, suponiendo una verdadera
revolución en términos de concepción de la salud y la propia medicina. Años
más tarde, Sir Michael Marmot, actual Director de la Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, publicó un estudio que
venía a refrendar esos hallazgos, el estudio Whitehall.
En este monumental trabajo, Marmot siguió durante 15 años
(1967-1982) el estado de salud de 17.500 funcionarios del estado
(varones entre 20 y 64 años), en el complejo público de Whitehall en
Londres. Los hallazgos fueron muy característicos:
Hay una diferencia en el riesgo de morir del cuádruple entre los niveles más bajos y más altos del funcionariado.
En azul encontraríamos a los gestores, en magenta a los ejecutivos,
funcionarios comunes en verde y otros empleados (celadores, conserjes,
mensajeros) en gris:
Como
se puede observar la tendencia en el aumento de riesgo se mantiene para
los distintos grupos de edad. Puntuaciones menores de 1 indicarían una
protección ante el riesgo de morir, mayores de 1 supondrían un mayor
riesgo establecido de muerte.
Además, el estudio también mostró que los funcionarios de las
escalas inferiores tenían una mayor propensión a tener factores de
riesgo para la salud, como la obesidad, el tabaquismo, menor tiempo de
ocio, menos actividades físicas, enfermedades de base y mayor tensión
arterial. Es lo que se conoce como teoría del gradiente social. Nota: en próximos artículos seguiremos desarrollando los determinantes sociales de la salud y su estudio en España.
Los resultados de Lalonde y Marmot, vendrían a demostrar dos aspectos fundamentales:
1- En las sociedades industrializadas siguen existiendo
diferencias muy significativas en salud que dependen de la clase social,
en contra de la supuesta clase media.
2- La salud de los individuos depende, en gran parte, de
un medioambiente físico y social adecuado, por lo que convendría
invertir en este aspecto.
No nos debe extrañar, por tanto, que modificaciones tan profundas como las reformas en servicios sociales que hoy por hoy estamos sufriendo, impacten de manera tan notoria sobre la salud. En sentido, las
políticas sanitarias, especialmente en momentos de crisis, habrían de
abordar la salud de la población desde la intervención en otras áreas
que no pertenecen exclusivamente a la medicina, potenciando la atención
primaria y los programas de promoción de la salud.
Extrañamente, y por desgracia, esta idea parece excluida dentro del
ideario político mayoritario. Hemos de ser conscientes de que, partiendo
de una base sobre la que se aposenta una diferencia abismal en términos
sociales, responsabilizar al individuo sobre el cuidado/protección de
su salud y restringirle cualquier base de apoyo social, acaba impactando
de manera negativa en su salud.
Nos gustaría, por ello, llamar la atención de los poderes
públicos que, actualmente en defensa de criterios económicos tales como
el control del déficit público, desatienden las necesidades sociales
(que no sanitarias) de gran parte de la población, estableciendo
políticas de recorte improvisadas y basadas en un manejo torpe y
cortoplacista de los servicios sociales.
Entendemos que su falta de criterio y conocimiento entorpezca su
pública labor, pero, al mismo tiempo, exigimos un carácter más
profesional en el manejo presupuestario de la salud y una redistribución
inteligente de los recursos en momentos de carestía.
———————————————————-
Nota: mención especial al blog del médico especialista en Salud
Pública, Javier Segura, que ha servido de apoyo para la elaboración del
presente artículo. http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/
(1) Observatorio Fiscal y Financiero de las Comunidades Autónomas. FEDEA: http://www.fedea.net/ccaa/observatorio_ccaa.pdf
(2) Stuckler D, Basu S, McKee M. Budget crises, health, and social welfare programmes. BMJ 2010; 340: 77-79
(3) Kentikelenis A, Karanikolos M, Papanicolas I, Basu S, McKee M,
Stuckler D. Health effects of financial crisis: omens of a Greek
tragedy. The Lancet 2011 doi:10.1016/S0140-6736(11)61556-0
(4) Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. The public
health effect of economic crises and alternative policy responses in
Europe: an empirical analysis. Lancet 2009; 374: 315-323.
(5) A new perspective on the health of Canadiands. Lalonde Report. 1973-1974. http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/lalonde-eng.php
(6) The Whitehall Study. http://www.workhealth.org/projects/pwhitew.html
Sanidad Pública y Sostenible
martes 7 de febrero de 2012
Sanidad: La gestión público-privada es más cara
El pasado 27 de enero, el consejero de Sanidad y Asuntos Sociales, José Ignacio Echániz, daba más detalles sobre el proceso de incorporación de la gestión público-privada en Castilla-La Mancha en una entrevista concedida a Sanidad Privada, una publicación del grupo Sanitaria 2000.
En la misma, adelantaba que van a “utilizar distintos
sistemas”, en concreto el modelo PPP (Public Private Inciative) y PFI
(Private Finance Iniciative), para mejorar la eficiencia en la gestión
de 7 u 8 hospitales de la región, sin concretar cuáles.
¿Por qué PPP y PFI?
La Unión Europea, en su tratado fundacional, establece una serie de
artículos en referencia al control presupuestario y estabilidad del
euro, implantando un techo de déficit presupuestario del 3% sobre el PIB, lo que significa que los gobiernos no pueden “deber” en un año más del 3% de lo que producen.
Paralelamente, se establecen nuevos modelos para la provisión de
servicios públicos que esquivan este tipo de limitación. El sector
privado asume la iniciativa de construcción y gestión de determinados
servicios públicos por un periodo de tiempo estipulado (PFI) o,
directamente, se le adjudica la gestión y provisión de servicios a
cambio del pago por parte de la administración de una cantidad variable
estipulada mediante contrato (PPP). Por último, la deuda
contraída entre administración y empresa privada no forma parte del
cómputo para el cálculo del déficit, por lo que no afecta al techo de
gasto del 3% que comentábamos.
¿Qué condiciones se establecen para que no compute como deuda?
El Sistema Europeo de Cuentas Económicas Integradas
es el modelo de cálculo que utiliza la Unión Europea para el
cuantificar la deuda y el déficit público, de modo que vela porque los
contratos PFI/PPP obedezcan a criterios que garanticen la viabilidad
presupuestaria del proyecto. Para ello es necesario que:
- El socio privado asuma los riesgos de construcción.
- El socio privado asuma los riesgos de demanda o disponibilidad,
es decir, que se atenga a los precios convenidos con la administración
pública por la provisión de servicios y población atendida.
Así, otra de las supuestas ventajas de este modelo es que permite una
previsión más ajustada de los gastos al transferir los riesgos de
inversión a la empresa privada. Por otro lado, como ya comentamos, sería
posible asumir grandes proyectos en infraestructuras y servicios sin
comprometer los topes de deuda.
¿Qué ocurre con la sanidad?
El modelo de implantación sanitaria PPP/PFI se puede establecer,
grosso modo, como un continuo basado en la concesión cada vez mayor de
servicios sanitarios a cambio de la construcción de infraestructuras
sanitarias o su gestión:
Así, se procedería al pago anual de una cantidad fija que vendría a
responder a los costes de construcción y cada uno de los servicios extra
que se le concede al capital privado.
La Comunidad de Madrid y la Comunidad Valenciana, fueron las
pioneras en este tipo de modelo, pero, ¿cuál es la experiencia previa?
La Comunidad de Madrid ha llevado a cabo dos Planes de Infraestructuras (04-07 y 07-11)
que significan una gran reforma en sanidad. Ambos suman la
construcción de 12 hospitales y más de 50 centros de salud mediante
colaboración público-privada.
Sin embargo, aludiendo a un plano estrictamente económico, el
modelo PFI/PPP supone retrasar el pago de la deuda asumiendo un interés
variable en función de los costes y, además, riesgos derivados de la
infraestimación de los beneficios por parte de la empresa privada Ejemplo
de ello fue la carta que la “Asociación de Empresas Constructoras de
Ámbito Nacional” envió el pasado mes de abril a la Consejería de Madrid exigiendo el pago de 80 millones de € en sobrecostes de construcción y explotación de los nuevos hospitales). (1)
En términos generales, la construcción de hospitales PFI/PPP
en Madrid supone un pago 7 veces superior al que habría asumido la
Comunidad si no hubiera recurrido a dicho modelo.
Fuente:
Informe sobre la Sanidad en la Comunidad de Madrid. FADSP (2009) y
elaboración propia a partir de datos oficiales de la Comunidad de
Madrid. Véase notas al pie.
Así, se procedería al pago anual de una cantidad fija que
vendría a responder a los costes de construcción y cada uno de los
servicios extra que se le concede al capital privado.
La Comunidad de Madrid y la Comunidad Valenciana, fueron las
pioneras en este tipo de modelo, pero, ¿cuál es la experiencia previa?
La Comunidad de Madrid ha llevado a cabo dos Planes de Infraestructuras (04-07 y 07-11)
que significan una gran reforma en sanidad. Ambos suman la
construcción de 12 hospitales y más de 50 centros de salud mediante
colaboración público-privada.
Sin embargo, aludiendo a un plano estrictamente económico, el
modelo PFI/PPP supone retrasar el pago de la deuda asumiendo un interés
variable en función de los costes y, además, riesgos derivados de la
infraestimación de los beneficios por parte de la empresa privada Ejemplo
de ello fue la carta que la “Asociación de Empresas Constructoras de
Ámbito Nacional” envió el pasado mes de abril a la Consejería de Madrid exigiendo el pago de 80 millones de € en sobrecostes de construcción y explotación de los nuevos hospitales). (1)
En términos generales, la construcción de hospitales PFI/PPP
en Madrid supone un pago 7 veces superior al que habría asumido la
Comunidad si no hubiera recurrido a dicho modelo.
Además, los costes se multiplican en el nuevo Plan 07-11
entre dos y tres veces con respecto al periodo anterior, Hospitales de
Móstoles, Torrejón y Collado Villalba.
La Comunidad Valenciana, por su parte, llevó a cabo proyectos
PPP que, hoy por hoy, dan cobertura en sanidad al 20% de su población
total (2); es lo que popularmente se ha dado en conocer como “Modelo Alzira”.
En éste, conocido internacionalmente por los ventajosos beneficios
que aporta a la inversión privada (3,4), se otorga una cantidad fija
“per capita” a un grupo de empresas (UTE) que se encarga de la
construcción, gestión y provisión de servicios sanitarios a toda un área
de salud. Sin embargo, las pérdidas en los primeros años (1
millón de euros el primero, 900.000 el segundo, 450.000 el tercero y
2,27 millones el cuarto) obligaron a la UTE a renegociar los contratos
con la Comunidad Valenciana, aumentando el valor de la capitación e
incluyendo, también, la gestión y servicios de Atención Primaria (5). El
esquema paradigmático lo constituye el hospital de Alzira, cuyos
contratos vendrían a estar resumidos en la siguiente figura:
Fuente: elaboración propia a partir de informes de Ribera Salud.
Como se puede apreciar, antes de que expirase el primer
contrato (y finalizara la inversión acordada de 61 millones de €) se
firmó un segundo que incrementaba el precio base per capita un 53,82%
más, privatizaba la atención primaria del área correspondiente y, por
otro lado, aumentaba la concesión en otros 20 años. Esto supuso un claro
revés para las previsiones de la comunidad y supuso el fracaso de un
primer modelo, que no encontraría una solución aceptable en el segundo.
Los resultados que ofrece la UTE (Ribera Salud) dicen ahorrar más de
un 25% el gasto sanitario per capita (3). Sin embargo, obvian incluir
que se excluyen del contrato el gasto farmacéutico ambulatorio, las
prótesis, el transporte sanitario y la oxigenoterapia (6), por lo que el
gasto sanitario per capita anunciado es claramente superior al que
muestra en sus estudios:
Fuente:
elaboración propia a partir de resultados ofrecidos por Ribera Salud e
Instituto Valenciano de Estadística. Véase notas al pie.
¿Una respuesta para Castilla-La Mancha?
La gestión público-privada es más cara: lo ha
demostrado la experiencia previa en otras comunidades como Madrid y
Valencia. La motivación del déficit y la deuda regional, el cumplimiento
de los criterios de estabilidad fijados en el tratado de Maastricht o
la reciente reforma de la constitución, no son argumentos de peso que
justifiquen su implantación.
Por otro lado, el emprender proyectos que reconvierten la
deuda pública (fruto de la inversión en servicios de carácter social) en
privada, sólo favorece el pender de financiadores privados sujetos al
mercado, con lo que el pago a los acreedores queda sujeto a fluctuaciones en los tipos de interés, encareciendo el coste en tiempos de crisis.
Como comentábamos en un post anterior, el pago de la deuda por el
modelo PFI en Reino Unido significó que los contribuyentes pagaran 1
billón de libras extra (7).
Asimismo, el modelo PFI/PPP no ha demostrado una reducción clara de las listas de espera, ni aumentar la satisfacción de los pacientes.
Este resultado es similar si comparamos los índices de salud de la
población atendida mediante este tipo de concesiones, si bien esto será
motivo de próximos artículos.
En definitiva, la gestión público-privada no es más barata que la
pública, endeuda al Estado a largo plazo y encarece los costes. El
ahorro en sanidad beberá de las fuentes de recortes laborales y de
servicios, recortes que influirán directamente en la calidad asistencial
e impacto en salud de la población. La falta de información y de un
adecuado estudio previo demuestran otra vez los intereses partidistas de
un derecho fundamental, la salud.
Madrilonia
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