domingo, 23 de diciembre de 2012

Las desigualdades en salud en las ciudades europeas

En esta nueva entrega del “Observatorio de Salud” que coordina el Grupo de Investigación sobre Desigualdades en Salud de la Universidad Pompeu Fabra (www.upf.edu/greds-emconet/), mientrastanto.e presenta un trabajo de Carme Borrell, Èlia Díez, Joana Morrisson y Lluís Camprubí, investigadoras del proyecto INEQ-CITIES. El artículo trata de las desigualdades en salud en las ciudades europeas y de las posibles iniciativas que pueden llevar a cabo las administraciones públicas para poder reducirlas.

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1. Introducción
Las desigualdades sociales en salud son las diferencias en salud entre grupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente que se consideran injustas y evitables. Son el resultado de las distintas oportunidades y recursos a los que las personas pueden acceder en función de su clase social, género, país de nacimiento o etnia [1]. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud ha declarado que la injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas [2]. El informe final de la Comisión señalaba que las desigualdades en salud son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, indicaba que las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas. Por lo tanto, el gobierno de un país y los actores económicos existentes, que son los responsables de la puesta en marcha de políticas económicas, de estado de bienestar y de mercado de trabajo, tienen un gran impacto en las estructura social y las condiciones de vida de las personas, y todo ello acaba repercutiendo en la existencia de desigualdades en salud. Existe un consenso acerca de que las desigualdades en salud han aumentado desde el inicio de la hegemonía neoliberal [3], a pesar de los intentos de legitimar las mismas por parte de los poderes dominantes.

La mayor parte de la población mundial vive en ciudades, proporción que en Europa alcanza un 75% de los habitantes [4]. Aunque el ámbito urbano ofrece más servicios que el rural, en las ciudades hay más desigualdad en salud, debido a que en ellas existen zonas en las que se concentran poblaciones desfavorecidas. Numerosos estudios muestran que las desigualdades en salud causan un exceso de muerte y enfermedad afectando a toda la población en forma de gradiente, lo que significa que la salud de la población empeora a medida que disminuye su clase social. En las ciudades, las desigualdades en salud también son evidentes y también afectan a toda la población, aunque se ponen de manifiesto de una forma más acusada en los barrios con mayor privación socioeconómica [5]. Veamos dos ejemplos. Primero, a principios del siglo XXI las diferencias entre los barrios de Londres que tenían mayor y menor esperanza de vida al nacer eran de 17,7 años en los hombres y de 14,1 años en las mujeres [6]. Segundo, la salud percibida por parte de la población cambia por clase social y género: en Madrid en 2005, un 41% de los hombres y un 40% de las mujeres de la clase más favorecida percibían su salud como excelente o muy buena, porcentajes que eran del 23% y el 17% en las personas de la clase más desfavorecida [7].

Los gobiernos municipales pueden influir considerablemente en las desigualdades en salud, en la medida en que deciden políticas de planificación urbana, transporte, vivienda, servicios dirigidos a la infancia y a las personas mayores, servicios sociales, servicios medioambientales, servicios relacionados con la cultura, el deporte, el trabajo, el desempleo y la economía local. Los ayuntamientos, además de gestionar servicios y desarrollar normativas, actúan como empleadores y pueden promover el empoderamiento y la participación de la ciudadanía.

En los siguientes apartados vamos a describir los factores relacionados con las desigualdades en salud en las ciudades y un ejemplo de buena práctica, esto es, la estrategia de Londres para reducir las desigualdades en salud.

2. Factores relacionados con las desigualdades en salud en las ciudades
En el ámbito de las competencias municipales los principales factores relacionados con las desigualdades en la salud son los que se mencionan en este apartado [8]. Es importante señalar que estos factores también van ligados a las conductas relacionadas con la salud (consumo de tabaco, ejercicio físico, etc.), lo que hace que éstas no sean actos individuales, sino determinados por los factores sociales.

Gobernanza
La gobernanza urbana incluye la acción política del gobierno local y también de actores como el sector privado y la sociedad civil a través de las organizaciones y agentes sociales. El concepto de gobernanza destaca que el poder existe dentro y fuera de las instituciones gubernamentales. Para incidir sobre las desigualdades, el gobierno de la ciudad debe promover la acción intersectorial y facilitar la participación social.

Contexto físico
El contexto físico incluye el entorno natural, como por ejemplo el clima y la geografía, y el entorno construido, que comprende el urbanismo y la vivienda. Estos dos últimos aspectos dependen en gran medida de la administración local. La planificación urbana establece la reglamentación general de uso del espacio público, las infraestructuras públicas (comunicaciones, sistema de alcantarillado) y los equipamientos locales (instalaciones deportivas, de salud y educación, mercados, bibliotecas, etc.). Asimismo, las políticas de vivienda (impuestos, vivienda social en alquiler o en venta, etc.) también juegan un papel central. Por ejemplo, la política de vivienda puede hacer que la vivienda sea asequible para las personas de distintos niveles de ingresos, o bien convertirla en un bien de especulación regido por las leyes del libre mercado y de difícil acceso para las familias con pocos recursos. Así por ejemplo, en la actual crisis económica estamos viendo como el boom inmobiliario ha convertido el coste de la vivienda en una carga importante para buena parte de la población (hasta el punto de que muchos ciudadanos han perdido su hogar). Debemos señalar que los ayuntamientos también pueden regular la calidad de la vivienda, el hacinamiento o los asentamientos informales que ocasionan graves problemas de salud.

Otro elemento clave del contexto físico es la movilidad, que se refiere a la posibilidad de desplazarse por una ciudad, ya sea como peatón o en un medio de transporte público o privado. Una red eficaz de transporte y un entorno seguro en los desplazamientos facilita el acceso al trabajo, al hogar, a los servicios y a los equipamientos. Por otro lado, aspectos ambientales como la calidad del agua y del aire o la contaminación acústica determinan considerablemente la salud de la ciudadanía. La accesibilidad a alimentos saludables en cuanto a disponibilidad, proximidad y precio es también un factor a considerar en las políticas locales.

Contexto socioeconómico
El contexto socioeconómico incluye factores como el empleo y las condiciones de trabajo, el entorno doméstico y familiar, los servicios públicos de educación y de salud o las ayudas a las familias. También comprende las transferencias sociales de fondos públicos como, por ejemplo, las pensiones o las prestaciones por desempleo. Aunque la mayoría de estos factores son responsabilidad estatal, los gobiernos municipales tienen posibilidades de modificarlos; por ejemplo, pueden mejorar las condiciones de vida de la población con menos recursos mediante la redistribución de los ingresos recaudados por medio de impuestos municipales o a través de ayudas a las personas en condiciones de pobreza. Un ejemplo son los programas interdepartamentales de rentas mínimas de inserción (denominados PIRMI en Cataluña). Otros aspectos que forman parte del contexto socioeconómico son la seguridad ciudadana, las redes sociales y la participación de la comunidad.

Entornos
Los entornos son lugares en los que las personas interactúan y modifican el medio. Algunos ejemplos de entornos son los barrios, las escuelas o los lugares de trabajo. Los contextos físico y socioeconómico se materializan en los entornos, y determinadas acciones pueden hacer de los entornos lugares más o menos saludables. Por ejemplo, la mejora de la accesibilidad a espacios públicos como áreas verdes, zonas habilitadas o instalaciones deportivas promueve la actividad física. Por otra parte, la seguridad ciudadana puede fomentar la interacción social.

El entorno construido y el contexto socioeconómico pueden dar lugar a la segregación residencial, de manera que las personas de clases sociales desfavorecidas y las procedentes de países de renta baja suelen concentrarse en los barrios con viviendas de peor calidad y menor valor. Muchas ciudades presentan barreras históricas, socioculturales, logísticas y de transporte entre barrios que impiden de hecho la relación entre los diversos grupos sociales. La segregación residencial facilita las desigualdades sociales en salud.

Ejes de desigualdad
Los factores comentados varían en función de la clase social, el género, la edad, el origen étnico o la migración, variables que se han denominado ejes de la estructura social. Existen otros ejes de poder que cada sociedad determina, como, por ejemplo, la discapacidad, el aspecto físico o la orientación sexual. Estos ejes de desigualdad tienen en común: a) son contextuales y dinámicos, ya que cambian a lo largo de la historia y en distintos contextos; b) son construcciones sociales y no biológicas, lo que implica que no tienen nada que ver con nuestra biología (sexo, condiciones hereditarias, etc.), sino que son debidos a como la sociedad se estructura; c) son sistemas que implican relaciones de poder y dominación: un grupo ejerce el poder sobre otro, lo que hace que los distintos grupos tengan intereses no solo opuestos sino antagónicos, ya que los privilegios de las personas que tienen el poder están directamente relacionados con la falta de privilegios por parte de los grupos que no lo ostentan; d) tienen sentido tanto a nivel estructural o macro (de la sociedad) como a nivel psicosocial o micro (referido a las personas en su vida diaria) [9].

Es importante tener claro que si los factores mencionados anteriormente son los relacionados con las desigualdades en salud, habrá que tenerlos en cuenta a la hora de poner en marcha intervenciones o políticas para disminuir estas desigualdades, tal como se muestra en el apartado siguiente.

3. Un ejemplo de buena práctica: la estrategia para disminuir las desigualdades en salud de Londres
En 2007 la Greater London Authority (GLA) puso en marcha el desarrollo de una estrategia para disminuir las desigualdades en salud en Londres. Sus objetivos eran identificar las desigualdades en salud en la ciudad, establecer prioridades para reducirlas y definir el papel de un conjunto de actores clave para su aplicación. Los profesionales de la GLA, junto con un amplio grupo de actores, elaboraron un borrador que incluyó [10]: a) la compilación de datos publicados sobre salud y desigualdades sociales en salud; b) una convocatoria dirigida a 600 organizaciones comunitarias y del sector del voluntariado para conocer los factores relacionados con la salud y el bienestar de las comunidades más excluidas de Londres; y c) el análisis de las políticas nacionales, regionales y locales relacionadas con las desigualdades en salud.

El proceso se gestó durante el gobierno de Ken Livingstone, exalcalde de Londres del partido Laborista. En 2007 se publicó el documento de discusión inicial “Reducing health inequalities - issues for London and priorities for action” (Reduciendo las desigualdades en salud, aspectos de Londres y prioridades de acción), al que siguió en 2008 un borrador de la estrategia titulado “Living Well in London” ("Vivir bien en Londres") [11]. El documento final, llevado a consulta pública en 2009, fue responsabilidad del nuevo alcalde del partido Conservador, elegido en 2008. En 2010 se publicó la “London Health Inequalities Strategy” ("Estrategia de desigualdades en salud de Londres") [12]. La estrategia establece que las desigualdades en salud son debidas a: a) la vivienda, el transporte y la seguridad pública; b) las perspectivas de empleo, la capacidad de ingresos y los asuntos que afecten a los niveles de prosperidad; c) el grado de facilidad con que las personas tienen acceso a los servicios públicos; d) el consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias, y cualquier otro asunto de comportamiento personal que pueda ser nocivo para la salud; y e) otros factores determinantes de la esperanza de vida o del estado de salud de las personas distintos a los factores genéticos o biológicos.

Los objetivos desarrollados en la estrategia se centran en: 1) el empoderamiento de las personas y de las comunidades; 2) el acceso equitativo a la atención sanitaria de alta calidad y a la atención social; 3) la desigualdad de ingresos; 4) la salud, el trabajo y el bienestar ; y 5) los entornos saludables. Cada objetivo se asocia a un conjunto de compromisos, que alcanzan un total de 25. Además, la estrategia contempla los siguientes compromisos transversales: a) proporcionar una visión regional, liderazgo y apoyo a alianzas estratégicas para reducir las desigualdades en salud; b) apoyar el desarrollo de competencias de liderazgo local, de capacidad de influir y de intervención eficaz; c) asegurar que las desigualdades en salud estén sistemáticamente integradas en las estrategias, los programas y las decisiones de inversión; d) especificar los resultados previstos sobre las desigualdades en salud y desarrollar objetivos en las estrategias y programas que impacten sobre los determinantes sociales y económicos de la salud; y e) obtener evidencias sólidas sobre las intervenciones efectivas para reducir las desigualdades en salud.

4. A modo de reflexión
Los niveles de desigualdad económica están aumentando y empiezan a ser muy difíciles de invisibilizar, y sigue existiendo la batalla política e ideológica para hegemonizar la narrativa y el relato de las desigualdades, es decir, por situar el marco referencial y conceptual explicativo de sus causas, sus impactos y por lo tanto sus abordajes. Es tarea de la izquierda social y política disputar el marco conceptual de las desigualdades socioeconómicas. Es importante situar entre las causas de éstas al poder de la oligarquía y a las actuales políticas macroeconómicas y de redistribución inequitativa de los recursos y la riqueza. Y apuntar entre los impactos a la polarización del conjunto de la sociedad, a la alteración de la democracia por la asimetría en el acceso al poder, a la inestabilidad e ineficiencia económica y al impacto sobre la salud.

Dentro de esta narrativa la magnitud de las desigualdades en salud debe convertirse en visible. La enfermedad y la muerte causadas por las desigualdades sociales son posiblemente las mayores de las injustícias. Y sabemos que no tienen que ver con la genética o la adopción libre de estilos de vida. En todo caso, la mayoría de hábitos y conductas están socialmente mediadas, tal como se ha comentado anteriormente.

La manera de abordar las desigualdades en salud también es motivo de conflicto político e ideológico. En las ciudades, tal como se ha mencionado anteriormente, la forma más efectiva de intervenir para reducirlas (aunque evidentemente genere más reticencias y resistencias) es sobre los contextos físico y socioeconómico, sobre los entornos y sobre la gobernanza urbana. Y la estrategia debe ser universal y a la vez proporcional según las necesidades. Este abordaje se ha denominado “universalismo proporcional” [13].
El plan de desigualdades en salud de Londres, iniciado por un partido de izquierdas, es un plan dirigido a los determinantes sociales, a los contextos social y físico, que no culpabiliza a las personas, que va más allá de las conductas y los estilos de vida, que movilizó a la sociedad civil y que fue iniciado por un alcalde y concluido por su oponente político. En su desarrollo se contempló la acción intersectorial, la participación ciudadana y se visibilizaron las desigualdades como un problema de origen social que puede paliarse. Este plan es un ejemplo de buena práctica que se aleja de los planes de salud de nuestro país que suelen centrarse en los problemas de salud o en los servicios sanitarios y, como mucho, abordan las desigualdades a través de políticas selectivas dirigidas a poblaciones o barrios vulnerables.

5. Agradecimientos
Este trabajo forma parte del proyecto INEQ-CITIES, “Socioeconomic inequalities in mortality: evidence and policies of cities of Europe”, financiado por la Executive Agency for Health and Consumers, Comisión de la Unión Europea (proyecto número 2008 12 13). Página web del proyecto INEQ-CITIES: http://www.ucl.ac.uk/ineqcities.

Notas bibliográficas
[1] Solar O., Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health, April 2007.
[2] CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization; 2008.
[3] Mooney G. Neoliberalism is bad for our health. Int J Health Serv 2012;42(3):383-401.
[4] State of the world’s cities 2010/2011-cities for all: bridging the urban divide. United Nations Human Settlements Programme /UN-HABITAT), 2010.
[5] WHO/UN-HABITAT. Hidden cities: unmasking and overcoming health inequities in urban settings. Geneva, World Health Organization, 2010; Diez Roux A. V., Mair C. Neighborhoods and health. Ann N Y Acad Sci 2010 Feb; 1186:125-45.
[6] Greater London Authority. Review of evidence for the Mayor’s Health Inequalities Strategy, August 2009.
[7] Instituto de Salud Pública de Madrid. Encuesta de salud de la ciudad de Madrid 2004-2005 (escm’05). http://www.madridsalud.es/publicaciones/OtrasPublicaciones/encuesta-salud2005.pdf [consultado el 24 de noviembre de 2012].
[8] Borrell C., Díez E., Morrisson J., Camprubí LL. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas. Barcelona: Proyecto INEQ-CITIES, 2012; Borrell C., Pons-Vigues M., Morrisson J., Díez E. Factors and processes influencing health inequalities in urban areas.
[9] Weber L., “Reconstructing landscape of health disparities research. Promoting dialogue and collaboration between feminist intersectional and biomedical paradigms”, en Schulz A. J., Mullings L. (eds.), Gender, Race, Class, and Health. Intersectional approaches. San Francisco: Jossey-Bass, 2006, pp. 21-59.
[10] London. Health Inequalitites Strategy.
http://legacy.london.gov.uk/mayor/priorities/health/health-strategy.jsp [consultado el 24 de noviembre de 2012].
[11] Greater London Authority. Living Well in London. The Mayor’s Draft Health Inequalities Strategy for London. Draft for consultation with the London Assembly and functional bodies January 2008 http://legacy.london.gov.uk/mayor/health/strategy/docs/health-inequalities-text.pdf [consultado el 24 de noviembre de 2012].
[12] Greater London Health Authority. The London Health Inequalities Strategy http://www.london.gov.uk/sites/default/files/LondonHealthInequalitiesStrategy.pdf [consultado el 24 de noviembre de 2012]; Greater London Health Authority. The London Health Inequalities Strategy. First Steps to Delivery to 2012, 2010. http://www.london.gov.uk/sites/default/files/HISdeliveryplan.pdf) [consultado el 24 de noviembre de 2012].
[13] Fair Society, Healthy Lives – The Marmot Review. London: The Marmot Review; 2010; National strategy to reduce social inequalities in health. Oslo: Norwegian Ministry of Health and Care Services; 2007.
 
[Carme Borrell, Èlia Díez, Joana Morrisson y Lluís Camprubí son investigadores del proyecto INEQ-CITIES]
Mientras Tanto

miércoles, 12 de diciembre de 2012

Las nuevas tasas judiciales, un ataque al Servicio Público de la Administración de Justicia

A menudo cuando se habla de servicios públicos la gente piensa en los más básicos, como salud y educación, y olvida un servicio que, si bien no utilizan necesariamente todos los ciudadanos, no tiene alternativa cuando se suscitan determinados conflictos: la Administración de Justicia. Un divorcio, unas medidas sobre custodia de menores, propietarios morosos que no pagan las cuotas de la comunidad de propietarios, accidentes de tráfico, reclamación de indemnizaciones a aseguradoras, trabajadores despedidos, impagos de salarios, robos o daños… ¿Quién no ha tenido que recurrir alguna vez a la Justicia, o quién no tiene algún familiar o amigo que lo haya hecho?

Esta falta de conciencia de la Justicia como servicio público es la que está permitiendo que el Gobierno introduzca feroces recortes sin oposición ciudadana, aunque sí y muy firme desde los ámbitos jurídicos (jueces, abogados…) que con unanimidad han manifestado su repulsa frente a reformas que de hecho impedirán el acceso de muchos ciudadanos a este servicio.

Así el BOE de 21 de noviembre publica la Ley de tasas, por la cual la Justicia no sólo deja de ser gratuita para las personas físicas, sino que además por la cuantía de las tasas establecidas se convertirá de hecho en un servicio inaccesible.

Si bien es cierto que con la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, se recuperaron las tasas, hasta ahora sólo se aplicaban en los órdenes civil y contencioso – administrativo a empresas cuyos negocios superasen los ocho millones de euros (básicamente entidades financieras y aseguradoras).

Ahora las tasas se extienden a todas las personas físicas que no tengan reconocido el derecho a la asistencia jurídica gratuita (para lo cual es preciso tener ingresos inferiores a 14.910 euros anuales computando los de toda la unidad familiar) y además se aumenta su importe desproporcionadamente.

Injusta herramienta disuasoria
El argumento del Gobierno es que la Justicia está saturada y es necesario disuadir a la población del acceso a los tribunales. Olvida que la saturación se debe en parte a que España está a la cola de Europa en número de jueces por 100.000 habitantes, y que con su reforma únicamente va a disuadir a los ciudadanos corrientes pero no a las grandes empresas (bancos, aseguradoras…) que son las que colapsan los juzgados y que además a diferencia de los ciudadanos pueden desgravarlas.

La Sentencia 20/2012 del Tribunal Constitucional, dictada en relación a la Ley 53/2002, si bien avaló las tasas judiciales como medio de financiación de la administración de justicia cuestionó la legalidad de este tributo si su elevado importe de hecho impidiera u obstaculizara del derecho de acceso a la jurisdicción, que es lo que ocurre ahora. Por ello el Consejo General de la Abogacía ha instado a diversos organismos e instituciones para que interpongan un recurso de inconstitucionalidad contra la ley.

Algunos ejemplos: Si usted está disconforme con las visitas a sus hijos o la pensión alimenticia acordada en un proceso de divorcio, tendrá que pagar al Estado 800 euros para poner un recurso de apelación. Si quiere recurrir una multa de tráfico, un mínimo de 200 euros. Y si es un trabajador que disconforme con una sentencia quiere interponer un recurso de suplicación, 500 euros.

Errónea solución recaudatoria
La ley ha sido defendida por Ruiz Gallardón como necesaria para poder financiar los gastos que supone el mantenimiento de la Justicia Gratuita. Incurre así en un error técnico y vulnera un principio esencial de la configuración de las tasas, que es el de que las tasas deben recaudarse para contribuir a satisfacer el coste del servicio o de la actividad de la Administración de la que se beneficia el usuario. Este principio es infringido por el artículo 11 de la ley, que vincula la tasa judicial a la financiación de la asistencia de Justicia Gratuita y por tanto únicamente al servicio prestado a determinados usuarios. Además la Justicia ha de considerarse un servicio público y su financiación debe correr a cargo de los impuestos generales.

Conclusión
El afán recaudatorio que supone la aprobación de las nuevas tasas judiciales va a tener como consecuencia inmediata que el acceso a la justicia se convierta en un privilegio de clase (de la clase adinerada, evidentemente), porque al no predicarse de las tasas el principio de progresividad tributaria (aquel que determina el reparto de la carga tributaria en función de la capacidad contributiva de que disponen los diferentes obligados), dará como resultado que se enfrenten al pago de un mismo importe una persona con ingresos de 15.000 € (computando los de la unidad familiar) y por ejemplo, el tercer hombre más rico del mundo (nuestro compatriota, Don Amancio Ortega).

El teórico objetivo de racionalización de la Administración de Justicia a que se refiere la Exposición de Motivos de la Ley que aprueba las nuevas tasas judiciales, se hace a costa de cercenar el principio de igualdad de oportunidades en el acceso a la jurisdicción proclamado por el art. 24 CE (derecho a la tutela judicial efectiva).

Cristina Gómez y María del Pilar Barceló son abogadas.
ATTAC Mallorca

Algunas reflexiones sobre las movilizaciones contra la privatización sanitaria en Madrid


Más de un mes después de iniciadas las movilizaciones contra la privatización sanitaria en Madrid conviene hacer algunas reflexiones sobre el significado del conflicto, sus resultados y sus posibles salidas.

  1. Un conflicto de una amplitud inesperada
 
El conflicto sanitario esta teniendo una repercusión muy por encima de las mas optimistas esperanzas de quienes lo iniciaron. A una huelga sanitaria de amplitud variable se ha unido una movilización de los profesionales sanitarios expresada en acciones de muy variada intensidad (encierros, manifestaciones, concentraciones, vigilias, etc) y un apoyo muy sustancial de la ciudadanía sin el cual el conflicto no habría podido mantenerse tanto tiempo en cantidad y en calidad. Lo mas importante es que se ha ganado la hegemonía ante la opinión pública y que hoy prácticamente nadie se atreve a discutir, salvo algún que otro escritor a sueldo, los efectos negativos de las propuestas privatizadoras del gobierno del PP madrileño.

  1. Una privatización de largo recorrido

La privatización sanitaria no ha comenzado ahora en Madrid, sino que es una política que viene avanzando desde que el gobierno de la Comunidad asumió las transferencias sanitarias, mediante una multitud de formulas diversas (planes para las listas de espera quirúrgicas, hospitales PFI, concesiones administrativas, etc) ¿Qué ha cambiado?. Básicamente 3 cuestiones: un proceso que se había llevado de manera paulatina con pasos pequeños, sufre un acelerón y se plantea un órdago que cambia sustancialmente la situación; la segunda es que afecta por primera vez de manera directa al personal sanitario de los centros que va a sufrir despidos y recortes de plantilla muy importantes, e incluso como en el caso de La Princesa, va a ver cercenado de manera definitiva su futuro desarrollo profesional; y por fin porque ataca a la Atención Primaria hasta ahora dejada de lado en los planes privatizadores del PP madrileño. Por supuesto a ello hay que unir los recortes económicos, los recortes de plantillas, los recortes presupuestarios, etc. El Plan de Lasquetty ha sido la gota que colmaba un vaso ya de por si a punto de rebosar.

  1. La necesidad de unas movilizaciones sostenibles

Mantener una movilización durante tanto tiempo es muy complicado, aunque es obvio que los planteamientos de la huelga indefinida son los que realmente se hacen más difíciles de seguir de un modo generalizado. Hay que ser conscientes de que existen grupos muy numerosos con importantes problemas económicos que no pueden asumir los descuentos y otros que al no tener mínimos se encuentran en una situación crítica (MIR, pediatras de AP, etc), por ello es preciso tener una actitud flexible e inclusiva que permita a todo el mundo seguir el conflicto en la medida de su compromiso y/o posibilidades. Habrá personas que solo participaran en los encierros, concentraciones o manifestaciones, e incluso solo en acciones ocasionales, quienes harán las huelgas con calendario planteadas por la mesa sectorial, y quienes estén dispuestas a seguir la huelga indefinida, hay que generar un marco de comprensión que permita a cada uno colaborar de acuerdo con sus posibilidades y disponibilidad, evitando enfrentamientos que solo pueden dividir. Por otro lado hay que ser conscientes de que la prolongación del conflicto puede deteriorar el apoyo popular que hasta ahora tiene. Quedan todavía casi 20 días  antes de la aprobación de la ley de acompañamiento y hay que ser capaces de mantener la movilización hasta el final, estamos ante una carrera de fondo y hay que asegurarse de que llegaremos a la meta con una capacidad significativa de intervención.

  1. La ciudadanía es la propietaria de la Sanidad Pública

La Sanidad Pública conviene recordarlo es propiedad del conjunto de la ciudadanía, no de los profesionales sanitarios, ni de los médicos, ni de los políticos de turno. Pertenece del conjunto de la población que es quien la ha hecho posible y la mantiene con sus impuestos. Los profesionales de la salud deben de ser consultados para encontrar soluciones ante los problemas, y también el conjunto de la población y de las entidades sociales que les representan. La población madrileña con su masiva y generosa participación en el conflicto parece haberlo entendido, su posición debe de ser tenida en cuenta a la hora de buscar soluciones y alternativas. Por supuesto los profesionales de la salud deben tener un papel de asesoramiento técnico de los proyectos y propuestas que se hagan sobre el sistema sanitario, y tampoco conviene olvidar que la Comunidad de Madrid ha eliminado todos los organismos de participación social y profesional existentes. Desde la ADSPM venimos reclamando hace años que deben ser, los profesionales de la salud, los ciudadanos y los responsables de la Administración Sanitaria, los encargados de gestionar conjuntamente el sistema sanitario público y que es esta conjunción de planteamientos la única capaz de garantizar el carácter de servicio público de calidad que debe tener el Sistema Nacional de Salud.

  1. La difícil unidad de acción

El conflicto se ha desarrollado con una multiplicidad de agentes que han ido tomando iniciativas de índole diverso, y a veces contradictorias. Hasta ahora las cosas han ido funcionando de una manera más o menos razonable, porque este espíritu guerrillero  ha sabido encontrar huecos de colaboración en la práctica. No es fácil conseguir que no se produzcan choques de protagonismo, pero es fundamental hacerlo para que no se fracturen las movilizaciones, lo ideal sería que todos los agentes presentes en el conflicto consiguieran articular una plataforma unitaria, que no puede marginar a nadie pero, por lo que se ve, va a ser complicado el lograrlo, porque hay demasiados intereses en juego.


En resumen, estamos ante un conflicto inesperado de amplia repercusión que ha logrado una gran movilización social y profesional contra la privatización. Para mantenerlo hay que hacer que la movilización sea sostenible en el tiempo, y conviene plantearse lo que sucederá a partir de enero porque, suceda lo que suceda, no va a acabar aquí la estrategia privatizadora del PP sino que muy probablemente se mantendrá en el medio y largo plazo.  Creemos que es importante continuar con las movilizaciones de profesionales y ciudadanos contra esta política suicida de privatización y desmantelamiento de la Sanidad Pública, y que eso solo podrá lograrse con la actuación unitaria y coordinada de todos los sectores y organizaciones presentes en el conflicto.

Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid
12 de diciembre de 2012

domingo, 9 de diciembre de 2012

Ética en la escuela

Dicen algunos expertos en estos temas que las gentes formulamos juicios morales por intuición, que no tenemos razones y argumentos para defenderlos, sino que tomamos posiciones en un sentido u otro movidos por nuestras emociones. Tratan de comprobarlo, por ejemplo, con lo que llaman “males sin daño”, como es el caso de una persona que promete a su madre moribunda llevarle flores al cementerio si muere y, una vez muerta, no cumple su promesa. ¿Ha obrado moralmente mal? La madre no sufre ningún daño y, sin embargo, la mayoría de la gente está convencida de que está mal obrar así, pero no saben por qué. Y esta es la conclusión que sacan los expertos en cuestión: las gentes asumimos unas posiciones morales u otras sin saber por qué lo hacemos, nos faltan razones para apoyarlas. Cuando lo bien cierto es que en nuestras tradiciones éticas podemos espigar razones más que suficientes para optar por unas u otras, aunque se trate de cuestiones nuevas. Conocer esas tradiciones y aprender a discernir entre ellas es, pues, de primera necesidad para asumir actitudes morales responsablemente, para poder dialogar con otros sobre problemas éticos y para innovar.

Esto no se consigue en un día, por arte de birlibirloque, sino que requiere estudio, reflexión, diálogo abierto. Ese era el propósito de una asignatura, presente en el currículum de 4º de la Enseñanza Secundaria Obligatoria desde hace casi un par de décadas. Se llamó primero Ética. La vida moral y la reflexión ética, ahora lleva el nombre de Educación ético-cívica, y en su honor hay que decir que ha permanecido en su lugar a través de los cambios políticos. Sólo antes de que naciera se planteó el problema de si la ética era una alternativa a la religión, o si más bien era común a todos los alumnos, mientras que la religión quedaba como optativa. Afortunadamente, esta segunda fue la solución, y desde entonces ningún grupo social y ningún partido político han puesto en cuestión su presencia en la escuela.

Es lamentable, pues, que desaparezca en el Anteproyecto de ley orgánica para la mejora de la calidad educativa, cuando la calidad debería consistir sobre todo en formar personas y ciudadanos capaces de asumir personalmente sus vidas desde los valores morales que tengan razones para preferir, no solo en que los alumnos adquieran competencias y conocimientos para posicionarse en el mundo económico. Si se trata de “lograr resultados”, como dice a menudo el anteproyecto, ayudar a formar una ciudadanía responsable es un resultado óptimo y además es el único modo de contar con buenos profesionales.

Un buen profesional no es el simple técnico, el que domina técnicas sin cuento, sino el que, dominándolas, sabe ponerlas al servicio de las metas y los valores de su profesión, un asunto que hay que tratar desde la reflexión y el compromiso éticos. Justamente la crisis ha sacado a la luz, entre otras cosas, la falta de profesionalidad en una ingente cantidad de decisiones, el exceso de profesionales que utilizaron técnicas como las financieras en contra de las metas de la profesión, en contra de los clientes que habían confiado en ellos.

En un sentido semejante se pronuncia el economista Jeffrey Sachs al afirmar al comienzo de su último libro, El precio de la civilización, que “bajo la crisis económica americana subyace una crisis moral: la élite económica cada vez tiene menos espíritu cívico”. Y lleva razón, nos está fallando la ética, esa dimensión humana que no solo es indispensable por su valor interno, sino también porque ayuda a que funcionen mejor la economía, la política y el conjunto de la vida social. Hace falta, pues, en la educación una asignatura que se ocupe específicamente de reflexionar sobre los problemas morales, conocer las propuestas que nuestras tradiciones éticas han aventurado, y argumentar y razonar sobre ellas para acostumbrarse a adoptar puntos de vista responsablemente.

Claro que una modesta asignatura no basta, que no es la píldora de Benito que resuelve todos los problemas, pero una sociedad demuestra que una materia le parece indispensable para formar buenos ciudadanos y buenos profesionales cuando le asigna un puesto claro en el currículum educativo, no cuando la diluye en una supuesta “transversalidad”, que es sinónimo de desaparición. Y más si ese puesto es el que ahora tiene, 4º de la ESO, un momento crucial en el proceso educativo.

Una sociedad no puede renunciar a transmitir en la escuela su legado ético con toda claridad para que cada quien elija razonablemente su perspectiva, porque es desde ella desde la que podemos juzgar con razones sobre la legitimidad de los desahucios en determinadas ocasiones, sobre la obligación perentoria de cumplir los objetivos de desarrollo del milenio, sobre la injusticia de que las consecuencias de las crisis las paguen los que no tuvieron parte en que se produjeran, sobre la urgencia de generar acuerdos en nuestro país para evitar una catástrofe, sobre la indecencia de dejar en la cuneta a los dependientes y vulnerables. Es desde esa dimensión de todo ser humano llamada vida moral desde la que se decide todo lo demás, una dimensión que es personal e intransferible, pero tiene que ser también razonable.

Adela Cortina es catedrática de Ética y Filosofía Política de la Universidad de Valencia y miembro de la Real Academia de Ciencias Morales y Políticas
El País

jueves, 6 de diciembre de 2012

El negocio de la sanidad

Hace algunos años Michael Moore retrataba brillantemente en ‘Sicko’ el negocio y la estafa sanitaria en Estados Unidos a manos de grandes compañías aseguradoras. Hoy éste es el modelo que se impone en el Estado español. Y, ¿adónde nos conducen dichas políticas? 50 millones de estadounidenses sin ningún tipo de cobertura sanitaria y 250 millones con seguro médico privado, que cuando necesitan un tratamiento, en muchos casos, les es negado. Si quieren ver lo que se nos viene encima, no se pierdan este film. Más que un documental, una película de terror.

Los Presupuestos Generales del Estado aprobaron para este año el mayor recorte nunca visto en materia sanitaria: 7.267 millones de euros. Una ofensiva en toda regla contra el actual sistema de salud y que significa, entre otras medidas, el fin de la atención sanitaria universal, dejando al margen las personas inmigrantes sin papeles; la reducción de prestaciones sociales diversas; o el establecimiento del copago sanitario, haciéndonos volver a pagar, y en sitios como en Catalunya por partida doble (copago estatal más copago catalán), aquello que hemos abonado previamente mediante impuestos.

Se trata de medidas que nos hacen retroceder décadas y que promueven una deficiente atención sanitaria, con largas listas de espera, reducción de personal e infraestructuras… para así empujarnos a las mutuas privadas. Está claro: el éxito del sistema médico privado radica en el mal funcionamiento del público. Nos quieren enfermos, pero suficientemente vivos para seguir pagando. Se promueve así una sanidad para ricos y otra para pobres. Y ésta deja de ser un derecho para convertirse en un privilegio.

Catalunya y el País Valencià han sido, tristemente, pioneras en dichas prácticas. Y quiénes las promueven cuentan con un dilatado curriculum en la empresa privada. Éste el caso de Boi Ruiz, actual consejero de sanidad de la Generalitat catalana, que antes de ocupar este cargo fue presidente y director de la principal patronal sanitaria catalana, La Unió Catalana d’Hospitals. Ahora le toca a Madrid. Y, cosas de la vida, Antonio Burgueño, director general de Hospitales de la Consejería de Sanidad madrileña, principal ideólogo de la privatización de hospitales y centros de salud, llegó a trabajar más de veinte años en el sector sanitario… privado. ¿Conflicto de intereses?

Nos lo han repetido por activa y por pasiva: “la sanidad pública no funciona”, “la gestión privada es mejor”… Y, un detalle: cuando el gobierno, los medios, el mundo empresarial se refieren a la sanidad hablan siempre de “gastos” sanitarios, “gasto” farmacéutico. Apostar por la sanidad, nos dicen, significa gastar. Curiosamente, “el gasto público”, pero “la inversión privada”. Manipulan las palabras para justificar sus prácticas, pero cada vez somos más quienes no nos creemos sus mentiras. La sanidad o la educación no son un “gasto”, son una “inversión”, una inversión en un modelo de sociedad y en los derechos de las personas.

Hoy el sector sanitario se alza en pie. En Madrid, son ya varias jornadas de huelga, manifestaciones masivas, encierros en hospitales como el del emblemático Hospital Princesa que dio lugar a veinte ocupaciones más, un millón de  firmas recogidas, acciones diversas como la de “Abraza tu hospital”… Todo para decir “no” al plan de reforma del sistema sanitario impulsado por la  Comunidad de Madrid y que pretende privatizar seis hospitales, 27 centros de atención primaria, implantar la tasa de un euro por receta, entre otras medidas. Y que, según los sindicatos, implicaría la pérdida de siete mil puestos de trabajo.

Y todo ello mientras este domingo unas cincuenta mil personas con diversidad funcional se manifestaban en Madrid para reivindicar sus derechos ante los impagos de la administración pública. Un total de 300 millones son los que la administración debe a este sector y que amenazan con obligar a cerrar a un 20% de los centros que les atienden. Manifestación histórica, la primera protesta multitudinaria de dicho colectivo en años.

En Barcelona, los trabajadores del Hospital de Sant Pau empezaron hace días un encierro indefinido contra los recortes, que significaron para este hospital: cierre de 84 camas, reducción de la actividad de radioterapia, radiología, cierre de quirófanos, etc., con el consiguiente deterioro del servicio. La protesta contra los recortes salariales, los despidos y la precariedad es otro de sus frentes. De hecho, el caso del Hospital de Sant Pau es extrapolable al de muchos otros centros. Y su lucha, y el apoyo social y ciudadano con el que cuentan, todo un ejemplo a generalizar.

Catalunya ha sido la vanguardia de la privatización sanitaria a nivel estatal. Un buen ejemplo de como las políticas económicas de CiU y las del PP son calco y copia. La revista CafèambLlet lleva tiempo denunciando los oscuros negocios de CiU y del PSC con la sanidad pública catalana. Investigaciones que les han valido una multa de diez mil euros por descubrir “lo que no tocaba”. Y ahora varias entidades sociales han presentado una querella criminal ante el Tribunal Superior de Justicia de Catalunya contra el consejero Boi Ruiz y su equipo al considerar que estos podrían haber incurrido en delitos de tráfico de influencias, omisión del deber de socorro, actividades prohibidas a los funcionarios, etc.

Hacer negocio con la sanidad pública es uno de los principales objetivos del capital privado en la presente situación de crisis, siendo la excusa perfecta para aplicar unas políticas de privatización que hace tiempo vienen planificándose. Del mismo modo que se busca hacer negocio con la educación, la vivienda, el transporte y, en definitiva, con nuestras vidas. Los servicios públicos están en el punto de mira del poder económico y político y son el gran pastel que estos quieren repartirse aumentando, así, su tasa de beneficio. Pero, como se ha repetido en numerosas ocasiones: “La sanidad pública no se vende, se defiende”. Que así sea.

Esther Vivas. Periodista y activista
Público.es

miércoles, 5 de diciembre de 2012

ANALISIS DEL INFORME DE IASIST/UBM SOBRE “ANALISIS DE RESULTADOS DE LOS HOSPITALES EN ESPAÑA SEGÚN SU MODELO DE GESTION



UN INFORME HECHO A MEDIDA DE QUIENES LO SUFRAGAN

La empresa IASIST, perteneciente a la multinacional UBM acaba de hacer publico el denominado “Análisis de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión” que pretende sustentar la afirmación de que  modelos de gestión privada en España son mas eficientes que los de gestión pública. El Informe hecho de encargo y en cuya presentación “casualmente se encontraba el Sr Lasquetty, consejero de Sanidad de Madrid, tiene unos sesgos tan evidentes en su elaboración y contenido que se descalifica por si solo, pero desde la FADSP queremos señalar sus deficiencias mas relevantes, entre las que la primera es que lo elabora una entidad que no es independiente y que tiene sus intereses económicos y comerciales en la Sanidad privatizada.

Deficiencias mas notorias del informe

  • El Informe no incorpora los datos de los hospitales, que por otro lado no son públicos, y por lo tanto no pueden ser contrastados por la opinión pública y los investigadores que tienen que fiarse de la “buena fe” de la empresa IASIST/UBM.
  • La recogida de datos se basa según dice el propio Informe de un “cuestionario” que rellenan las direcciones de los centros, y cuya credibilidad es cuestionable.
  • No informan sobre el área sanitaria media atendida, un dato fundamental a la hora de analizar el funcionamiento de un hospital ni de los índices de actividad, sino de los indicadores brutos, lo que dificulta la comparación.
  • La media de camas de los hospitales de gestión pública es de 258 y la de los hospitales con fórmulas de gestión privada 151, lo que sugiere que muchos de los primeros son hospitales de referencia (hay 3 hospitales de mas de 500 camas) y de los segundos hospitales comarcales que tienen otro hospital de referencia, hospitales esencialmente centrados en las urgencias, con 5,4 atenciones en urgencia por alta hospitalaria en los de gestión pública y 7,3 urgencias por alta en los de gestión privada, un 26% mayor, lo que parece representar un índice demasiado bajo de urgencias ingresadas y refleja una frecuentación excesiva al servicio de urgencias, por patologías leves.
  • No se conoce el porcentaje de derivaciones de los hospitales a los de referencia que es una clave para saber si se esta haciendo selección de riesgos, que puede influir de manera sustancial en los resultados de costes, mortalidad, complejidad, etc.
  • El número de altas de CMA representa el 40% de las altas en los hospitales privados frente al 26% de los públicos, lo que indica que hablamos de hospitales muy enfocados a la cirugía poco compleja ( tasa de cirugía sin ingreso12% superior a la de los centros público) y no de hospitales de Área, con un gran peso de las patologías médicas y de atención a pacientes crónicos. La proporción muy superior de las Unidades de Producción Hospitalaria (UPH) es fiel reflejo de la escasa complejidad de los centros de gestión privada, que probablemente derivan los procesos más graves que pueden disminuir su productividad y trastocar sus indicadores.
  • Llama la atención la poca coherencia de estos datos con el peso medio por GRD, que indica la complejidad de los procesos atendidos, ya que es bastante superior a la de los hospitales públicos, lo que puede reflejar que o se complican en exceso sus pacientes durante el ingreso (un 6% más según el informe), o que se infla el indicador para incrementar la tarifa del concierto (algo hipotético, difícil de demostrar en este informe somero) y/o que se derivan rápidamente enfermos complejos que se contabilizan como atendidos aunque en realidad la atención del proceso, y los costes imputables a la misma, se haya producido en el hospital al que se deriva
  • 323.000 euros de coste de la cama en los hospitales públicos y 318.500 euros en los de gestión privada, únicamente un 1,4% superior en los centros públicos. Sin embargo el gasto en personal por cama es de 227474 euros en los centros públicos y 210.291 en los privados, un 8% más en los hospitales públicos, lo que parece explicarse por el ahorro en personal y sueldos en enfermería en los centros privados, base fundamental de su supuesta eficiencia.
  •  La diferencia en EM, de únicamente 0,7 días con respecto a los públicos, no parece demasiado teniendo en cuenta las características del hospital y quizás en parte esté en relación con una mayor tasa de complicaciones, relacionadas con el déficit de personal de enfermería según publicaciones en España y RU.

Algunas consideraciones:

  1. Es un hecho inaudito el apoyo cerrado del informe a la gestión privada de la sanidad en un contexto de crisis económica producido por los grandes agujeros en las empresas privadas y la banca debido a una gestión nefasta y corrupta. 
  2.  
  3. Por otra parte, mientras que a los hospitales de gestión pública  se les recortan sus presupuestos los de gestión privada los incumplen reiteradamente, lo que indica la inexactitud de sus previsiones presupuestarias o la insaciabilidad de las empresas concesionarias. El rescate del Hospital de Alzira, el incremento en 80 millones de euros de presupuesto a los nuevos hospitales de Madrid por parte de Esperanza Aguirre y en Cataluña, con reducción de un 12,5% del presupuesto medio  para los ocho hospitales de la Generalitat (16% para el Vall d’Hebrón) y únicamente del 6,20%, para el resto de los hospitales de la XHUP y no en todos, ya que algunos hospitales privados incrementaron su presupuesto (un 12,6% el General de Catalunya, que recibió 1,9 millones de euros más que en 2010), dan fe de ello.

En resumen: un informe hecho de encargo a una consultora privada, que defiende sus negocios, que tiene muchos sesgos metodológicos que ponen seriamente en entredicho su validez. Muy mal tienen que estar las cosas para que  los privatizadores se gasten dinero en este tipo de propaganda.

FEDERACION DE ASOCIACIONES
 PARA LA DEFENSA DE LA SANIDAD PUBLICA
5 de Diciembre de 2012


sábado, 1 de diciembre de 2012

El peaje hacia la Justicia

El autor, que participa en el despacho colectivo red-juridica.com y la Asociación Libre de Abogados, analiza la importancia de uno de los recortes sociales “invisibles” del Gobierno.

Son tiempos de cambios, de reformas, de recortes, de retrocesos en lo social, lo laboral, lo político, lo cultural… El saqueo al que ha sido sometido el estado del bienestar durante décadas por parte del sistema financiero nacional e internacional, ha dejado tras de si una “tierra quemada” en la que los ciudadanos comienzan ha ser abandonados a su suerte y el Estado retrocede, entre medio complacido y exhausto, en su gestión de lo publico como cimentación de la sociedad.

Son variadas las medidas que se están imponiendo para tratar de mantener navegando el barco de la economía, y casi todas a costa de atacar las líneas de flotación del Estado Social y Democrático de Derecho (Art. 1 de la Constitución).

Entre una de estas numerosas medidas está el aumento desproporcionado, tanto en cuantía como en número, de las “tasas judiciales”. Una tasa es la contribución que los ciudadano pagamos por un servicio cuya prestación es titularidad, en general, exclusiva del ente público. En la actualidad entre las diversas tasas que afectan al ámbito de las prestaciones del Estado están aquellas relacionadas con la administración de Justicia y el acceso a determinados tipos de jurisdicciones y procedimientos dentro de ella, y cuya cuantía máxima se encuentra actualmente en los 600 euros que pagan las sociedades por interponer un recurso de casación ante el Tribunal Supremo; cuantía que, por ejemplo, con la reforma que plantea el gobierno se incrementaría hasta los 1200 euros que tendrá que pagar incluso las personas físicas, es decir, cualquier ciudadano. No obstante quedarían exentos de esta obligación tributaria aquellos ciudadanos, que por sus circunstancias personales y económicas, tengan reconocido el beneficio de la Justicia gratuita.

La excusa del Ministerio de Justicia para introducir estas tasas es que con ellas se harán frente a los gastos derivados del sostenimiento del servicio de turno de oficio entre los abogados y procuradores, lo que inaugura en la administración de Justicia el denostado “co-pago”.

Muchas veces no somos capaces de percibir al sistema judicial como un servicio público a la altura de la sanidad o la educación, por ejemplo, puesto que el mismo es muchas veces el brazo ejecutor de unas leyes manifiestamente injustas. Pero es precisamente por eso por lo que es absolutamente fundamental defender un sistema de administración de Justicia, democrático, público y de calidad, donde la igualdad de armas y el acceso universal no puedan ser objeto de ningún cuestionamiento.

Va a ser difícil explicar a los ciudadanos que tienen que pagar unas tasas, a veces desorbitadas, por acceder a una administración de Justicia “obsoleta, añosa, desnortada y caótica, incomprensible en su funcionamiento e incapaz de generar confianza ni hacia dentro ni hacia fuera”, según definición dada por los jueces decanos del estado español reunidos en Vitoria en su XXI encuentro anual en noviembre del año pasado.

El preámbulo de la Ley 37/2011, de 19 de octubre, de medidas de agilización procesal apuntaba ya la posible causa de este “caos”: Según la citada norma “El sobrevenido aumento de la litigiosidad es indicativo de la confianza cada vez mayor que los ciudadanos depositan en nuestra Administración de Justicia como medio para resolver sus conflictos y pretensiones, pero al propio tiempo ha puesto de manifiesto la necesidad de introducir profundas reformas para asegurar la sostenibilidad del sistema y garantizar que los ciudadanos puedan disponer de un servicio público de calidad”. Sin duda el engaño es grueso y la contradicción manifiesta, toda vez que admite el legislador que se ha producido un aumento considerable del recurso a los tribunales por parte de los ciudadanos para resolver conflictos, pero en vez aumentar los medios de juzgados y tribunales, el número de estos, las plantillas funcionariales o los medios técnicos y materiales, como aconsejaría la lógica, interpreta que este ejercicio legítimo de un derecho fundamental y el uso de un servicio público como es la Administración de Justicia se está haciendo de manera irracional y abusiva y es por ello por lo que el sistema se encuentra colapsado, siendo por tanto necesario poner algún tipo de traba a su acceso y utilización, y sabemos desde siempre que no existe mejor cortafuegos para estas cosas que el económico.

El Gobierno, contra el interés de todos los ciudadanos y en especial de los que menos tienen, y contra el criterio de todos los operadores jurídicos desde del Consejo General de la Abogacía Española, hasta las asociaciones de jueces, secretarios judiciales y fiscales, pasando por eminentes catedráticos de Derecho, ha decidido legislar por el trámite de urgencia una ley de tasas judiciales de cuyo concepto, como pago universal, no teníamos noticias desde la normativa preconstitucional al respecto fechada en 1959 y que fue derogada en 1986 en aras del mandato constitucional que impone a los poderes públicos la obligación de promover las condiciones para que la libertad y la igualdad sean reales y efectivas, y de remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud (art. 9.2 CE).

En conclusión, sin duda la introducción y elevación  de las tasas judiciales (entre 50 y 750 euros, dependiendo del procedimiento), junto con la supresión de los Servicios de Orientación Jurídica (SOJ), y los ataques al Turno de Oficio, representan el desmantelamiento del modelo actual de justicia constitucionalmente reconocido como  valor superior de nuestro ordenamiento jurídico, haciendo proverbial esa conocida sentencia (nunca mejor dicho) de Monseñor Romero (popularizada por Eduardo Galeano) la cual afirmaba que “la Justicia es como la serpiente, solo muerde al pie descalzo”.

Eduardo G. Cuadrado
Diagonal

jueves, 15 de noviembre de 2012

La deuda, los “recortes” y la sanidad

En este número del Observatorio de Salud que coordina el Grupo de Investigación sobre Desigualdades en Salud (GREDS-EMCONET) de la Universidad Pompeu Fabra (www.upf.edu/greds-emconet/), mientras tanto presenta un interesante trabajo titulado “Deuda, recortes y salud”. La intención de este artículo es aclarar algunas de las ideas falsas sobre este tema que vemos repetidas una y otra vez en los medios de comunicación a la vez que descubrir otros aspectos que habitualmente quedan ocultos. El artículo plantea la definición de deuda, la irrupción en Europa de la deuda (tanto en el sector público como en el privado), su impacto general en la sanidad (tomando como ejemplo Catalunya), así como la propuesta de realizar una Auditoría Ciudadana de la Deuda.

* * *
¿Qué es la deuda?
El concepto de la deuda es ambiguo, ya que abarca situaciones distintas que pueden entrar bajo la misma definición. La primera acepción según la de la Real Academia Española es: “Obligación que alguien tiene de pagar, satisfacer o reintegrar a otra persona algo, por lo común dinero”. Según algunos autores [1], la razón por la que la obligación de devolver una deuda es tan clara, se debe a que no se trata de una declaración económica sino de una declaración moral, por lo que se preguntan si, finalmente, la moralidad no es otra cosa que de la devolución de las deudas de las personas. Sin embargo, no todas las deudas tienen la misma magnitud ni el mismo respaldo legal. Así como hablamos de la deuda histórica o ecológica, de la deuda con las mujeres o de las deudas financieras, en realidad las únicas deudas cuya devolución es imperante, obligatoria y reconocida por todos son las deudas financieras. La pregunta que nos hacemos es: ¿Deben devolverse siempre las deudas financieras que alguien ha contraído? La historia y la antropología nos enseñan numerosos casos en que las deudas no fueron devueltas, como por ejemplo las investigaciones de Michael Hudson, un especialista en historia financiera y de la deuda, que muestran las cancelaciones de deuda periódicas desde la Edad de Bronce en Sumeria [2].

En los años ochenta del siglo pasado la crisis de la deuda en el Sur mostró con claridad el papel de la deuda como herramienta de “extorsión” a través de la cual se condicionan las políticas y la soberanía de los pueblos. La idea de que la justicia social debe estar por delante de las obligaciones de la deuda ha tomado la forma en las tres últimas décadas bajo el paraguas de lo que se ha denominado “deuda Ilegítima”, un concepto que ha sido cada vez utilizado con mayor profusión y precisión. A partir del año 2000, las organizaciones de la llamada sociedad civil, junto a buena parte del mundo académico, llegaron a la conclusión de que la deuda externa de los países del Sur debía cancelarse no sólo porque es inmoral que se priorice el pago de la deuda por delante del gasto social básico, sino también porque la deuda se había producido a través de mecanismos injustos. La definición de deuda Ilegítima que se consensuó en el Observatorio de la Deuda en la Globalización (ODG) en la campaña “¿Quién debe a quién?” destaca aspectos muy relevantes: considera ilegítima toda aquella deuda acumulada por préstamos que, directa o indirectamente, comprometa la dignidad de los ciudadanos o ponga en peligro la coexistencia pacífica entre los pueblos. Tal deuda se origina en acuerdos financieros que violan los derechos humanos y civiles reconocidos por los países en todo el mundo, o que ignoran las normas de las leyes internacionales que regulan las relaciones entre estados y entre pueblos [3].

Una de las herramientas más potentes para esclarecer los procesos de endeudamiento son las llamadas “Auditorías Integrales de la Deuda”, cuyo objetivo general es establecer “la legitimidad, legalidad y pertinencia de los préstamos, las negociaciones y renegociaciones”, donde “se señalan las responsabilidades y corresponsabilidad de los prestamistas, los impactos sociales, económicos y ambientales” y, sobre todo, en que se busca “la acumulación y ponderación de fundamentos para que el país emprenda acciones soberanas y reparadoras respecto de los pagos realizados y futuros” [4]. En la actualidad existen procesos de auditoría en países como Filipinas, Indonesia, Pakistán, Nepal, Brasil y Ecuador, entre otros, siendo ésta última la experiencia más exitosa hasta el momento. Realizada en 2007 a petición del presidente Rafael Correa, la Comisión para la Auditoría Integral del Crédito Público (CAIC) investigó los procesos de endeudamiento más relevantes ocurridos desde 1976 [5]. Las conclusiones del estudio no sólo determinaron que gran parte del endeudamiento era ilegítimo, sino que existían graves indicios de ilegalidad. Durante el periodo investigado, la diferencia entre los ingresos y las salidas registradas suponían una transferencia neta de 7.130 millones de dólares, a pesar de lo cual la deuda ecuatoriana había seguido aumentando desde 115,7 millones en 1976 hasta 4.200 millones en 2006. Tras la revisión del Informe de Auditoría, el presidente Correa presentó la propuesta soberana a los tenedores de títulos, ofreciendo el 30% del valor nominal de éstos. El 95% de los tenedores aceptaron la propuesta sin ningún tipo de cuestionamiento judicial. Con ello, los recursos liberados en los presupuestos de ese mismo año ya permitieron que el gasto público aumentara en un 70%, destinado especialmente a la sanidad y la educación. El ejemplo del enorme sufrimiento generado por la “crisis de la deuda” que tuvo lugar en América Latina debe servir a Europa para afrontar su propia crisis de una forma muy distinta, y evitar de esa forma el empobrecimiento y la vulneración de los derechos de sus ciudadanos.

La deuda llega a Europa
El estado de endeudamiento de algunos países europeos ha sido uno de los principales focos de atención durante los últimos meses. No obstante, la abundancia de desinformación y de “ruido” al respecto ha impedido que la mayoría de personas tengan una concepción clara de qué es lo que realmente ha ocurrido. Este artículo quiere desmitificar algunas de las ideas más repetidas que han calado en la opinión pública, a la vez que descubrir otros aspectos que han quedado en la más absoluta oscuridad. En concreto, nos fijaremos especialmente en las consecuencias que sobre el bienestar y salud de las personas tiene lo que se ha denominado “la crisis de la deuda soberana europea”.

En el caso del Estado español, el mayor volumen de deuda ha sido contraído por el sector privado, especialmente por las entidades financieras. La relación de esta deuda con el boom inmobiliario ha sido determinante. La política de los últimos gobiernos, tanto del PSOE como del PP, de socializar esta deuda, ha supuesto un potencial riesgo de deterioro de las cuentas públicas que conlleva un empobrecimiento de la población a través de los recortes del gasto público y de las diferentes reformas del mercado laboral, las pensiones, etc. Como punto culminante de ese proceso, la reforma del artículo 135 de la Constitución llevada a cabo en septiembre de 2011 asegura el pago de la deuda ante el gasto social, lo que atenta contra la justicia social y la soberanía. Según los últimos datos del Banco de España, la deuda total del estado español a finales de 2011 se situaba alrededor de los 4,3 billones de euros [6], cuatro veces el PIB. La parte de esta deuda que fue contraída por el sector público es un 18% (734.961 M€), las familias deben el 21% (857.496M€), las empresas no financieras el 31% (1.230.783 M€), y las empresas financieras un 29% (1.176.760 M€).

La deuda del sector público
Si desgranamos la información sobre el sector público español, los niveles de deuda son inferiores a los del resto de países europeos. Así, hasta 2011 y según datos de Eurostat, el Estado español tenía una ratio de Deuda Pública sobre el PIB del 68,5%, inferior a Alemania (81,2%), Francia (85,5%) o el Reino Unido (85,7%). En declaraciones de noviembre de 2011, Jean-Claude Juncker (primer ministro de Luxemburgo, anterior presidente del Consejo Europeo y en la actualidad presidente del Eurogrupo), lo puso en evidencia con las siguientes declaraciones: “Alemania tiene deudas más elevadas que España. Pero aquí nadie quiere saberlo”. Una vez evidenciada las falsas acusaciones sobre el sobreendeudamiento del sector público, la atención se centró en el déficit público. El aumento del déficit ha mantenido una tendencia creciente en España y ha superado los niveles de déficit de los países vecinos. El superávit de 1,9% del PIB en 2007 se convirtió a gran velocidad en déficits del 4,5% en 2008, 11,2% en 2009, 9,3% en 2010 y 8,5% en 2011. Al igual que en las crisis anteriores, la última también generó un aumento del déficit. No obstante, en esta ocasión la opción política ha sido distinta. El gobierno, bajo una aparente neutralidad, presenta como inevitable la necesidad de recortar el gasto público e imponer la “austeridad para los pobres” [7], a pesar de que las medidas no afectan a ciudadanos y ciudadanas de forma “neutral”, sino que las personas que más se ven afectadas son las de rentas más bajas, que acuden a la sanidad, educación y justicia pública y que gastan la mayor parte o la totalidad de sus ingresos en su consumo. Sin embargo, existían otras opciones Además, los actuales recortes demuestran cuáles son las partidas que el gobierno considera “lujos”, y que han sido recortadas en casi su totalidad, como son las relacionadas con el género, las de medio ambiente o la cooperación.

Las propuestas que buscan reducir el déficit con criterios de justicia social y ambiental se basan principalmente en establecer impuestos sobre las rentas más altas y, especialmente, sobre el capital. En cambio, el modelo tributario español basa su carga impositiva sobre las rentas del trabajo (un 98% para 2010). Es por eso que los Técnicos del Ministerio de Hacienda (Gestha) publicaron un informe en mayo de 2012 en el que defendían una batería de medidas que, junto a la propuesta de crear un nuevo impuesto de sociedades del 35% para los beneficios a partir de un millón de euros, permitirían ingresar más de 63.300 millones adicionales al año. Entre las medidas tomadas está modificar la Ley de Instituciones de Inversión Colectiva para que se establezca un porcentaje máximo de participación en las Sicav de entre el 2 y el 5% del capital social, la prohibición de las operaciones en corto contra la Deuda Pública, o la que supondría gran parte de la recaudación, una reorganización en profundidad del Ministerio de Hacienda y la Agencia Estatal Tributaria (AEAT) que permita a los técnicos de Hacienda realizar auditorías operativas para el control del gasto público e investigar a las grandes fortunas y empresas, responsables del 72% de la evasión fiscal. Éstas son las otras políticas, las que nadie quiere ver. Por otro lado, mientras no exista voluntad política para aumentar los ingresos con criterios de justicia, continuará la tendencia de cubrir la necesidad de ingresos con emisión de deuda pública. En 2007, un 20% de los ingresos provino de emisión de deuda y para 2010 el porcentaje aumentó hasta alcanzar un 47%.

… y del sector privado
Los datos del Banco de España en junio de 2012 revelan que el endeudamiento familiar alcanza la cifra de 857.496 millones de €, de los cuales 653.974 millones (76,27%) corresponden a deuda hipotecaria. La ausencia de políticas para garantizar un alquiler accesible y el impulso del régimen de propiedad privada por parte de las administraciones públicas, así como la falta de regulación bancaria, incentivaron la concesión indiscriminada de préstamos hipotecarios y el sobreendeudamiento de las familias como única forma de acceder a una vivienda digna que, como recoge el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el artículo 47 de la Constitución española, es uno de los derechos fundamentales de las personas. Como muchos han evidenciado, especialmente el economista y estadístico José Manuel Naredo [8], se apostó por un modelo que promueve la vivienda libre y en propiedad en vez del alquiler y la vivienda social, un modelo que tendió a hacer construcciones nuevas para obtener plusvalías en vez de a conservar el patrimonio construido. Por otra parte, no todas las familias se endeudaron para comprar una vivienda. Con los datos de 2008, a final de la burbuja inmobiliaria, se observa que sólo un 50% de los hogares tenían algún tipo de deuda. De entre éstos, son las familias con rentas más altas las que presentan un porcentaje mayor de familias endeudadas o, dicho de otro modo, son las familias con rentas más bajas las que han dedicado un porcentaje mayor de su renta para pagar las deudas hipotecarias [9].

Las consecuencias de la crisis financiera en España arrojan unas cifras estremecedoras: 5.7 millones de personas desempleadas, 580.000 familias sin ingresos, y 1.737.600 familias en las que todos los miembros activos están en paro. Ante la imposibilidad de vender sus viviendas, y la bajada de precios de éstas, las familias desahuciadas se quedan sin hogar y a la vez siguen manteniendo más de la mitad de la deuda con las entidades financiera. Según la Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH), desde 2007 el número de procedimientos ejecutorios iniciados por impago de hipoteca ya ha afectado a más de 374.230 familias, y se estiman unos 400.000 desalojos. Como afirma Vanesa Valiño, directora del Observatori DESC Drets Econòmics Socials i Culturals [10]: “la legislación española supone un auténtico maltrato para las personas en situación de insolvencia” [11].

La justificación es que estas viviendas pasarán a manos del llamado “banco malo”, que buscará una salida para los pisos a partir de diciembre. Las viviendas de las cajas intervenidas, denominadas como activos tóxicos, pasarán a manos del banco malo, que deberá liquidarse dentro de 15 años. Como ha apuntado Adriá Alemany, la estrategia del gobierno será la de pagar un precio superior al de mercado para estas viviendas, lo que supondrá pérdidas para las arcas públicas en el momento de liquidación del banco malo [12]. Los recursos que recibirá este banco malo provendrán del Estado, ya que será el FROB el que aportará los recursos, que aún deberá endeudarse más. Por otra parte, la situación actual permite a las entidades financieras volver a hacer negocio con la vivienda ya que se la adjudican a un 50% del valor, a pesar de que se calcula que los precios han descendido en un 20%. Con todo, se estima que las entidades conseguirán unos beneficios de 37.500 millones de euros mediante estas operaciones.

En este artículo no entramos a discutir en profundidad el endeudamiento de las empresas. El caso de las entidades financieras, extremadamente vinculado a las deudas hipotecarias, responde a un criterio de socialización de pérdidas. Los constantes escándalos respecto a la gestión de estas entidades no dejan lugar a dudas sobre el trato preferente y los costes financieros y sociales que el modelo ha supuesto. En este sentido, queremos destacar el papel de las empresas no financieras, que acumulan una deuda de 1.176.760 millones de euros. Aunque no todas las empresas se han endeudado de la misma forma, sino que un 95% de esta deuda corresponde a las grandes empresas, aquellas que tienen a más de 250 trabajadores. De las 3.250.576 empresas españolas, solo 4.997 cumplen este requisito. La gestión de esta deuda y los próximos acontecimientos podrían suponer una nueva amenaza para el sector público, si éste asumiera de nuevo las deudas privadas.

¿Cómo nos afecta cotidianamente el pago de la deuda? El caso de la sanidad pública
Hoy en día, la evidencia de que la salud y la calidad de vida así como las desigualdades en salud están socialmente determinadas ha sido claramente establecida (OMS; CDSS, 2008). Hablamos de desigualdades sociales en salud como aquellas diferencias sistemáticas en salud entre grupos de población que se caracterizan por ser injustas y evitables y que fundamentalmente se deben a las estructuras sociales y el impacto que las instituciones y políticas sociales, económicas y legales tienen sobre diferentes grupos sociales.

En una situación de crisis económica y social como lo que estamos viviendo, que está produciendo una drástica reducción del presupuesto público (por lo menos 50.000 millones de euros en tres años), esas desigualdades aún se agravaran más. Si a esa situación de crisis le añadimos el pago de la deuda externa, aumentando así el déficit de financiación del sector público, no sólo tendremos más desigualdad sino que también tendremos, en valor absoluto, más población afectada por los recortes en la sanidad pública. Estos recortes afectaran con dureza a los que menos tienen pero también a las llamadas “clases medias” que dependen de la sanidad pública. Con todo ello, estamos asistiendo al derrumbe de uno de los grandes pilares del Estado del Bienestar [13].

Un buen indicador para medir el grado de desarrollo de la sanidad pública española es el gasto público sanitario por habitante comparándolo con el promedio de la UE-27. España está, junto con Grecia y Portugal, a la cola de la UE. En 2009, en España el sector público dedicó unos recursos en salud equivalentes al 6,7% del PIB, una cuantía inferior al gasto público medio en salud de los 27 países europeos que fue el 7,4% del PIB Europeo. Dicho de otra manera, tenemos un Estado del Bienestar en el área de salud inferior a nuestro nivel de riqueza relativa respecto a nuestro entorno europeo. Así pues, no estamos gastando demasiado en salud como nos hacen creer la mayoría de políticos y medios de información.

La polarización por clase social de la sanidad española se puede explicar a partir de este bajo gasto público. El 30% de la población española (la de renta superior) utiliza la sanidad privada mientras que el 70% restante, las clases populares (la clase trabajadora y la mayoría de las clases medias), utilizan los servicios públicos.

Otro de los impactos de la crisis o del posible pago de la deuda externa sobre todo aquello relacionado con la sanidad se observa en una privatización cada vez mayor de los servicios de salud, con una expansión del rol de las compañías aseguradoras del sector salud apoyadas por políticas fiscales, que van desde la desgravación fiscal a los subsidios, apoyos que se han incrementado exponencialmente. De manera similar, la gestión privada de los servicios públicos se ha acompañado de un incremento de los copagos y co-aseguramientos privados. Por otro lado no vemos ningún tipo de crecimiento, todo lo contrario, de la inversión en investigación en prevención y/o en las causas que general esas desigualdades en salud, cosa que a la larga hubiera sido mucho más efectiva para la población.

Un ejemplo muy concreto de lo que suponen los recortes en sanidad lo puede observarse en el caso de Catalunya [14]. Se estima que la reducción efectiva del presupuesto de Salud de la Generalitat de Catalunya para el 2011 ha sido de 1.540,7 M€ es decir un reducción del 15,6%, esto significa un gasto público en salud por cápita de 1.094,86 €, nivel inferior en términos nominales a la de 2006. Los recortes presupuestarios, obviamente, tendrán y están teniendo importantes efectos sobre el modelo sanitario y la salud de los ciudadanos y ciudadanas. Con respecto al personal, se estima que este recorte tiene unos efectos de reducción de la ocupación que afecta a 7.000 profesionales y trabajadores de la sanidad en dedicación a tiempo completo. Los efectos de los recortes sobre la degradación de los servicios públicos de Salud es evidente y actúan por dos vías: la menor actividad realizada y el deterioro de la calidad de la atención. Se cierran plantas en los hospitales, se reduce la utilización de quirófanos, se retrasan intervenciones, se suprimen servicios como los de la atención continuada en varios CAP (Centros de Asistencia Primaria), se reduce la prestación de los servicios de transporte sanitario, etc. No se trata por tanto de medidas que generan una “cierta incomodidad”. No, las medidas adoptadas tienen efectos, se reducen prestaciones , aumentan las listas de espera y se deteriora la actividad sanitaria afectando en mayor medida a los enfermos crónicos a la población más vulnerable.

Conclusiones
A través de este artículo hemos querido describir brevemente la situación actual de endeudamiento en el Estado español, y los procesos de traspaso de deuda desde unos sectores a otros. Las experiencias en el Sur nos han mostrado que la deuda responde a los intereses de acumulación por desposesión de las clases dominantes, y que las consecuencias sobre la población solo tienen una trayectoria posible. La urgente necesidad de destapar lo que en términos políticos y economicistas se transmite como un proceso natural e imparable, así como la propuesta de una Auditoría Ciudadana de la Deuda como herramienta para frenar estos procesos de injusticia social y degradación de las condiciones de vida nos parece la mejor opción para defender un modelo de sociedad todavía por construir. No debemos pagar una deuda que no hemos contraído. Ese debe ser un objetivo prioritario de las luchas sociales colectivas.

Notas:
[1] Graeber, D., Debt: The First 5.000 Years, Melville House Publishing (trad. cast.: En deuda. Una historia alternativa de la economía, Ariel, 2012).
[2] Hudson, M., “The lost tradition of biblical debt cancellations”. Disponible en: http://michael-hudson.com/1992/03/the-lost-tradition-of-biblical-debt-cancellations/
[3] Tarafa, G. y Fresnillo, I., “Deuda ilegítima: exigiendo justicia más allá de la solidaridad”. Disponible en http://www.odg.cat/documents/deutes/b56_Deuda_ilegitima_CAST.pdf
[4] Definición extraída de la Introducción del Informe Final Resumen Ejecutivo de la Comisión para la Auditoria Integral del Crédito Público (CAIC).
[5] Ibid.
[7] Roca, J., “La crisis económica y las respuestas políticas”. Publicado en la Revista de Economía Crítica, n.º 13. http://revistaeconomiacritica.org
[8] Naredo, J. M., “La cara oculta de la crisis. El fin del boom inmobiliario y sus consecuencias”, publicado en la Revista de Economía Crítica, n.º 7. http://revistaeconomiacritica.org
[9] Garzón, E., “No todas las familias españolas se endeudaron; ni lo hicieron al mismo nivel, ni para los mismos propósitos”. Disponible en: http://eduardogarzon.net/?p=288
[11] Valiño, V., “Ejecuciones Hipotecarias y derecho a la vivienda: estrategias jurídicas frente a la insolvencia familiar”. Disponible en: http://afectadosporlahipoteca.files.wordpress.com/2009/05/vanesa-valino-ejecuciones-hipotecarias-y-derecho-a-la-vivienda.pdf.
[12] Alemay, A., “Análisis sobre el impacto de las ejecuciones hipotecarias en el estado español”. Disponible en: http://afectadosporlahipoteca.files.wordpress.com/2010/11/anc3a1lisis-sobre-el-impacto-de-las-ejecuciones-hipotecarias-en-el-estado-espac3b1ol.pdf
[13] Benach J., Muntaner C., Tarafa G., Valverde C., La Sanidad está en venta (y también nuestra salud), Barcelona: Icaria, 2012.
[14] Datos extraídos del trabajo realizado por Agustí Colom, profesor de economía UB experto en sistemas de información en salud. Documento ”Análisis del presupuesto de Salud 2011 y propuestas alternativas por mejorar el sistema público de salud” elaborado por el Centre de Análisis y Programas Sanitarios (www.caps.cat).
Véase también: Ramon Serna, Albano Dante Fachin, Miquel Miras y David Vidal, "Observatorio de Salud: 5 ¿Quién y cómo privatiza nuestra sanidad? Por un modelo sanitario (catalán) sin corrupción" (30/08/2012), en mientrastanto.e, nº 105: http://mientrastanto.org/boletin-105/notas/observatorio-de-salud-5.

Inés Marco es miembro del Observatorio de la Deuda en la Globalización (ODG) y de la Plataforma Auditoría Ciudadana de la Deuda (PACD).
Gemma Tarafa es miembro del ODG, del PACD y del Grup de Recerca Desigualtats en Salut (GREDS-EMCONET, UPF).