En esta nueva entrega del “Observatorio de Salud” que coordina el
Grupo de Investigación sobre Desigualdades en Salud de la Universidad
Pompeu Fabra (www.upf.edu/greds-emconet/), mientrastanto.e presenta un trabajo de Carme Borrell, Èlia Díez, Joana Morrisson y Lluís Camprubí, investigadoras del proyecto INEQ-CITIES.
El artículo trata de las desigualdades en salud en las ciudades
europeas y de las posibles iniciativas que pueden llevar a cabo las
administraciones públicas para poder reducirlas.
***
1. Introducción
Las desigualdades sociales en salud son las diferencias en salud
entre grupos de población definidos social, económica, demográfica o
geográficamente que se consideran injustas y evitables. Son el resultado
de las distintas oportunidades y recursos a los que las personas pueden
acceder en función de su clase social, género, país de nacimiento o
etnia [1]. La Comisión sobre Determinantes Sociales de
la Salud de la Organización Mundial de la Salud ha declarado que la
injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas [2].
El informe final de la Comisión señalaba que las desigualdades en salud
son el resultado de la situación en que la población crece, vive,
trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir
la enfermedad. A su vez, indicaba que las condiciones en que la gente
vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y
económicas. Por lo tanto, el gobierno de un país y los actores
económicos existentes, que son los responsables de la puesta en marcha
de políticas económicas, de estado de bienestar y de mercado de trabajo,
tienen un gran impacto en las estructura social y las condiciones de
vida de las personas, y todo ello acaba repercutiendo en la existencia
de desigualdades en salud. Existe un consenso acerca de que las
desigualdades en salud han aumentado desde el inicio de la hegemonía
neoliberal [3], a pesar de los intentos de legitimar las mismas por parte de los poderes dominantes.
La mayor parte de la población mundial vive en ciudades, proporción que en Europa alcanza un 75% de los habitantes [4].
Aunque el ámbito urbano ofrece más servicios que el rural, en las
ciudades hay más desigualdad en salud, debido a que en ellas existen
zonas en las que se concentran poblaciones desfavorecidas. Numerosos
estudios muestran que las desigualdades en salud causan un exceso de
muerte y enfermedad afectando a toda la población en forma de gradiente,
lo que significa que la salud de la población empeora a medida que
disminuye su clase social. En las ciudades, las desigualdades en salud
también son evidentes y también afectan a toda la población, aunque se
ponen de manifiesto de una forma más acusada en los barrios con mayor
privación socioeconómica [5]. Veamos dos ejemplos.
Primero, a principios del siglo XXI las diferencias entre los barrios de
Londres que tenían mayor y menor esperanza de vida al nacer eran de
17,7 años en los hombres y de 14,1 años en las mujeres [6].
Segundo, la salud percibida por parte de la población cambia por clase
social y género: en Madrid en 2005, un 41% de los hombres y un 40% de
las mujeres de la clase más favorecida percibían su salud como excelente
o muy buena, porcentajes que eran del 23% y el 17% en las personas de
la clase más desfavorecida [7].
Los gobiernos municipales pueden influir considerablemente en las
desigualdades en salud, en la medida en que deciden políticas de
planificación urbana, transporte, vivienda, servicios dirigidos a la
infancia y a las personas mayores, servicios sociales, servicios
medioambientales, servicios relacionados con la cultura, el deporte, el
trabajo, el desempleo y la economía local. Los ayuntamientos, además de
gestionar servicios y desarrollar normativas, actúan como empleadores y
pueden promover el empoderamiento y la participación de la ciudadanía.
En los siguientes apartados vamos a describir los factores
relacionados con las desigualdades en salud en las ciudades y un ejemplo
de buena práctica, esto es, la estrategia de Londres para reducir las
desigualdades en salud.
2. Factores relacionados con las desigualdades en salud en las ciudades
En el ámbito de las competencias municipales los principales factores
relacionados con las desigualdades en la salud son los que se mencionan
en este apartado [8]. Es importante señalar que estos
factores también van ligados a las conductas relacionadas con la salud
(consumo de tabaco, ejercicio físico, etc.), lo que hace que éstas no
sean actos individuales, sino determinados por los factores sociales.
Gobernanza
La gobernanza urbana incluye la acción política del gobierno local y
también de actores como el sector privado y la sociedad civil a través
de las organizaciones y agentes sociales. El concepto de gobernanza
destaca que el poder existe dentro y fuera de las instituciones
gubernamentales. Para incidir sobre las desigualdades, el gobierno de la
ciudad debe promover la acción intersectorial y facilitar la
participación social.
Contexto físico
El contexto físico incluye el entorno natural, como por ejemplo el
clima y la geografía, y el entorno construido, que comprende el
urbanismo y la vivienda. Estos dos últimos aspectos dependen en gran
medida de la administración local. La planificación urbana establece la
reglamentación general de uso del espacio público, las infraestructuras
públicas (comunicaciones, sistema de alcantarillado) y los equipamientos
locales (instalaciones deportivas, de salud y educación, mercados,
bibliotecas, etc.). Asimismo, las políticas de vivienda (impuestos,
vivienda social en alquiler o en venta, etc.) también juegan un papel
central. Por ejemplo, la política de vivienda puede hacer que la
vivienda sea asequible para las personas de distintos niveles de
ingresos, o bien convertirla en un bien de especulación regido por las
leyes del libre mercado y de difícil acceso para las familias con pocos
recursos. Así por ejemplo, en la actual crisis económica estamos viendo
como el boom inmobiliario ha convertido el coste de la vivienda
en una carga importante para buena parte de la población (hasta el punto
de que muchos ciudadanos han perdido su hogar). Debemos señalar que los
ayuntamientos también pueden regular la calidad de la vivienda, el
hacinamiento o los asentamientos informales que ocasionan graves
problemas de salud.
Otro elemento clave del contexto físico es la movilidad, que se
refiere a la posibilidad de desplazarse por una ciudad, ya sea como
peatón o en un medio de transporte público o privado. Una red eficaz de
transporte y un entorno seguro en los desplazamientos facilita el acceso
al trabajo, al hogar, a los servicios y a los equipamientos. Por otro
lado, aspectos ambientales como la calidad del agua y del aire o la
contaminación acústica determinan considerablemente la salud de la
ciudadanía. La accesibilidad a alimentos saludables en cuanto a
disponibilidad, proximidad y precio es también un factor a considerar en
las políticas locales.
Contexto socioeconómico
El contexto socioeconómico incluye factores como el empleo y las
condiciones de trabajo, el entorno doméstico y familiar, los servicios
públicos de educación y de salud o las ayudas a las familias. También
comprende las transferencias sociales de fondos públicos como, por
ejemplo, las pensiones o las prestaciones por desempleo. Aunque la
mayoría de estos factores son responsabilidad estatal, los gobiernos
municipales tienen posibilidades de modificarlos; por ejemplo, pueden
mejorar las condiciones de vida de la población con menos recursos
mediante la redistribución de los ingresos recaudados por medio de
impuestos municipales o a través de ayudas a las personas en condiciones
de pobreza. Un ejemplo son los programas interdepartamentales de rentas
mínimas de inserción (denominados PIRMI en Cataluña). Otros aspectos
que forman parte del contexto socioeconómico son la seguridad ciudadana,
las redes sociales y la participación de la comunidad.
Entornos
Los entornos son lugares en los que las personas interactúan y
modifican el medio. Algunos ejemplos de entornos son los barrios, las
escuelas o los lugares de trabajo. Los contextos físico y socioeconómico
se materializan en los entornos, y determinadas acciones pueden hacer
de los entornos lugares más o menos saludables. Por ejemplo, la mejora
de la accesibilidad a espacios públicos como áreas verdes, zonas
habilitadas o instalaciones deportivas promueve la actividad física. Por
otra parte, la seguridad ciudadana puede fomentar la interacción
social.
El entorno construido y el contexto socioeconómico pueden dar lugar a
la segregación residencial, de manera que las personas de clases
sociales desfavorecidas y las procedentes de países de renta baja suelen
concentrarse en los barrios con viviendas de peor calidad y menor
valor. Muchas ciudades presentan barreras históricas, socioculturales,
logísticas y de transporte entre barrios que impiden de hecho la
relación entre los diversos grupos sociales. La segregación residencial
facilita las desigualdades sociales en salud.
Ejes de desigualdad
Los factores comentados varían en función de la clase social, el
género, la edad, el origen étnico o la migración, variables que se han
denominado ejes de la estructura social. Existen otros ejes de poder que
cada sociedad determina, como, por ejemplo, la discapacidad, el aspecto
físico o la orientación sexual. Estos ejes de desigualdad tienen en
común: a) son contextuales y dinámicos, ya que cambian a lo largo de la
historia y en distintos contextos; b) son construcciones sociales y no
biológicas, lo que implica que no tienen nada que ver con nuestra
biología (sexo, condiciones hereditarias, etc.), sino que son debidos a
como la sociedad se estructura; c) son sistemas que implican relaciones
de poder y dominación: un grupo ejerce el poder sobre otro, lo que hace
que los distintos grupos tengan intereses no solo opuestos sino
antagónicos, ya que los privilegios de las personas que tienen el poder
están directamente relacionados con la falta de privilegios por parte de
los grupos que no lo ostentan; d) tienen sentido tanto a nivel
estructural o macro (de la sociedad) como a nivel psicosocial o micro
(referido a las personas en su vida diaria) [9].
Es importante tener claro que si los factores mencionados
anteriormente son los relacionados con las desigualdades en salud, habrá
que tenerlos en cuenta a la hora de poner en marcha intervenciones o
políticas para disminuir estas desigualdades, tal como se muestra en el
apartado siguiente.
3. Un ejemplo de buena práctica: la estrategia para disminuir las desigualdades en salud de Londres
En 2007 la Greater London Authority (GLA) puso en marcha el
desarrollo de una estrategia para disminuir las desigualdades en salud
en Londres. Sus objetivos eran identificar las desigualdades en salud en
la ciudad, establecer prioridades para reducirlas y definir el papel de
un conjunto de actores clave para su aplicación. Los profesionales de
la GLA, junto con un amplio grupo de actores, elaboraron un borrador que
incluyó [10]: a) la compilación de datos publicados
sobre salud y desigualdades sociales en salud; b) una convocatoria
dirigida a 600 organizaciones comunitarias y del sector del voluntariado
para conocer los factores relacionados con la salud y el bienestar de
las comunidades más excluidas de Londres; y c) el análisis de las
políticas nacionales, regionales y locales relacionadas con las
desigualdades en salud.
El proceso se gestó durante el gobierno de Ken Livingstone, exalcalde
de Londres del partido Laborista. En 2007 se publicó el documento de
discusión inicial “Reducing health inequalities - issues for London and
priorities for action” (Reduciendo las desigualdades en salud, aspectos
de Londres y prioridades de acción), al que siguió en 2008 un borrador
de la estrategia titulado “Living Well in London” ("Vivir bien en
Londres") [11]. El documento final, llevado a consulta
pública en 2009, fue responsabilidad del nuevo alcalde del partido
Conservador, elegido en 2008. En 2010 se publicó la “London Health
Inequalities Strategy” ("Estrategia de desigualdades en salud de
Londres") [12]. La estrategia establece que las
desigualdades en salud son debidas a: a) la vivienda, el transporte y la
seguridad pública; b) las perspectivas de empleo, la capacidad de
ingresos y los asuntos que afecten a los niveles de prosperidad; c) el
grado de facilidad con que las personas tienen acceso a los servicios
públicos; d) el consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias, y
cualquier otro asunto de comportamiento personal que pueda ser nocivo
para la salud; y e) otros factores determinantes de la esperanza de vida
o del estado de salud de las personas distintos a los factores
genéticos o biológicos.
Los objetivos desarrollados en la estrategia se centran en: 1) el
empoderamiento de las personas y de las comunidades; 2) el acceso
equitativo a la atención sanitaria de alta calidad y a la atención
social; 3) la desigualdad de ingresos; 4) la salud, el trabajo y el
bienestar ; y 5) los entornos saludables. Cada objetivo se asocia a un
conjunto de compromisos, que alcanzan un total de 25. Además, la
estrategia contempla los siguientes compromisos transversales: a)
proporcionar una visión regional, liderazgo y apoyo a alianzas
estratégicas para reducir las desigualdades en salud; b) apoyar el
desarrollo de competencias de liderazgo local, de capacidad de influir y
de intervención eficaz; c) asegurar que las desigualdades en salud
estén sistemáticamente integradas en las estrategias, los programas y
las decisiones de inversión; d) especificar los resultados previstos
sobre las desigualdades en salud y desarrollar objetivos en las
estrategias y programas que impacten sobre los determinantes sociales y
económicos de la salud; y e) obtener evidencias sólidas sobre las
intervenciones efectivas para reducir las desigualdades en salud.
4. A modo de reflexión
Los niveles de desigualdad económica están aumentando y empiezan a
ser muy difíciles de invisibilizar, y sigue existiendo la batalla
política e ideológica para hegemonizar la narrativa y el relato de las
desigualdades, es decir, por situar el marco referencial y conceptual
explicativo de sus causas, sus impactos y por lo tanto sus abordajes. Es
tarea de la izquierda social y política disputar el marco conceptual de
las desigualdades socioeconómicas. Es importante situar entre las
causas de éstas al poder de la oligarquía y a las actuales políticas
macroeconómicas y de redistribución inequitativa de los recursos y la
riqueza. Y apuntar entre los impactos a la polarización del conjunto de
la sociedad, a la alteración de la democracia por la asimetría en el
acceso al poder, a la inestabilidad e ineficiencia económica y al
impacto sobre la salud.
Dentro de esta narrativa la magnitud de las desigualdades en salud
debe convertirse en visible. La enfermedad y la muerte causadas por las
desigualdades sociales son posiblemente las mayores de las injustícias. Y
sabemos que no tienen que ver con la genética o la adopción libre de
estilos de vida. En todo caso, la mayoría de hábitos y conductas están
socialmente mediadas, tal como se ha comentado anteriormente.
La manera de abordar las desigualdades en salud también es motivo de
conflicto político e ideológico. En las ciudades, tal como se ha
mencionado anteriormente, la forma más efectiva de intervenir para
reducirlas (aunque evidentemente genere más reticencias y resistencias)
es sobre los contextos físico y socioeconómico, sobre los entornos y
sobre la gobernanza urbana. Y la estrategia debe ser universal y a la
vez proporcional según las necesidades. Este abordaje se ha denominado
“universalismo proporcional” [13].
El plan de desigualdades en salud de Londres, iniciado por un partido
de izquierdas, es un plan dirigido a los determinantes sociales, a los
contextos social y físico, que no culpabiliza a las personas, que va más
allá de las conductas y los estilos de vida, que movilizó a la sociedad
civil y que fue iniciado por un alcalde y concluido por su oponente
político. En su desarrollo se contempló la acción intersectorial, la
participación ciudadana y se visibilizaron las desigualdades como un
problema de origen social que puede paliarse. Este plan es un ejemplo de
buena práctica que se aleja de los planes de salud de nuestro país que
suelen centrarse en los problemas de salud o en los servicios sanitarios
y, como mucho, abordan las desigualdades a través de políticas
selectivas dirigidas a poblaciones o barrios vulnerables.
5. Agradecimientos
Este trabajo forma parte del proyecto INEQ-CITIES, “Socioeconomic
inequalities in mortality: evidence and policies of cities of Europe”,
financiado por la Executive Agency for Health and Consumers, Comisión de
la Unión Europea (proyecto número 2008 12 13). Página web del proyecto
INEQ-CITIES: http://www.ucl.ac.uk/ineqcities.
Notas bibliográficas
[1]
Solar O., Irwin A. A conceptual framework for action on the social
determinants of health. Discussion paper for the Commission on Social
Determinants of Health, April 2007.
[2] CSDH. Closing the
gap in a generation: health equity through action on the social
determinants of health. Final Report of the Commission on Social
Determinants of Health. Geneva, World Health Organization; 2008.
[3] Mooney G. Neoliberalism is bad for our health. Int J Health Serv 2012;42(3):383-401.
[4] State of the
world’s cities 2010/2011-cities for all: bridging the urban divide.
United Nations Human Settlements Programme /UN-HABITAT), 2010.
[5] WHO/UN-HABITAT.
Hidden cities: unmasking and overcoming health inequities in urban
settings. Geneva, World Health Organization, 2010; Diez Roux A. V., Mair
C. Neighborhoods and health. Ann N Y Acad Sci 2010 Feb; 1186:125-45.
[6] Greater London Authority. Review of evidence for the Mayor’s Health Inequalities Strategy, August 2009.
[7] Instituto de Salud Pública de Madrid. Encuesta de salud de la ciudad de Madrid 2004-2005 (escm’05). http://www.madridsalud.es/publicaciones/OtrasPublicaciones/encuesta-salud2005.pdf [consultado el 24 de noviembre de 2012].
[8] Borrell C., Díez E., Morrisson J., Camprubí LL. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas. Barcelona: Proyecto INEQ-CITIES, 2012; Borrell C., Pons-Vigues M., Morrisson J., Díez E. Factors and processes influencing health inequalities in urban areas.
[8] Borrell C., Díez E., Morrisson J., Camprubí LL. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas. Barcelona: Proyecto INEQ-CITIES, 2012; Borrell C., Pons-Vigues M., Morrisson J., Díez E. Factors and processes influencing health inequalities in urban areas.
[9] Weber L.,
“Reconstructing landscape of health disparities research. Promoting
dialogue and collaboration between feminist intersectional and
biomedical paradigms”, en Schulz A. J., Mullings L. (eds.), Gender, Race, Class, and Health. Intersectional approaches. San Francisco: Jossey-Bass, 2006, pp. 21-59.
[10] London. Health Inequalitites Strategy.
http://legacy.london.gov.uk/mayor/priorities/health/health-strategy.jsp [consultado el 24 de noviembre de 2012].
http://legacy.london.gov.uk/mayor/priorities/health/health-strategy.jsp [consultado el 24 de noviembre de 2012].
[11] Greater London
Authority. Living Well in London. The Mayor’s Draft Health Inequalities
Strategy for London. Draft for consultation with the London Assembly and
functional bodies January 2008 http://legacy.london.gov.uk/mayor/health/strategy/docs/health-inequalities-text.pdf [consultado el 24 de noviembre de 2012].
[12] Greater London Health Authority. The London Health Inequalities Strategy http://www.london.gov.uk/sites/default/files/LondonHealthInequalitiesStrategy.pdf
[consultado el 24 de noviembre de 2012]; Greater London Health
Authority. The London Health Inequalities Strategy. First Steps to
Delivery to 2012, 2010. http://www.london.gov.uk/sites/default/files/HISdeliveryplan.pdf) [consultado el 24 de noviembre de 2012].
[13]
Fair Society, Healthy Lives – The Marmot Review. London: The Marmot
Review; 2010; National strategy to reduce social inequalities in health.
Oslo: Norwegian Ministry of Health and Care Services; 2007.
[Carme Borrell, Èlia Díez, Joana Morrisson y Lluís Camprubí son investigadores del proyecto INEQ-CITIES]
Mientras Tanto
