Aunque la sanidad pública española es considerada una de las mejores
del mundo, con un coste menor que los países de nuestro entorno y
mejores resultados en salud, se plantea con frecuencia la necesidad de
más copagos para contribuir a la financiación y frenar la demanda. Es
esta una modificación de calado que afecta y pone en riesgo los
fundamentos de nuestro modelo sanitario.
El copago (que debemos llamar repago, ya que todos pagamos impuestos
para sostener la sanidad pública), es decir, el pago de una parte de la
prestación por el paciente en el momento de utilizar un servicio
sanitario, responde conceptualmente a un modelo privado de atención: que
cada uno cuando esté enfermo se pague lo suyo. Sin embargo, la sanidad
pública se desarrolla al comprobar que la mayoría de las personas de
clase media y los trabajadores, con rentas medias y bajas, no podrían
pagarse la atención médica, incluso se arruinarían (como pasa con
frecuencia en EEUU), si tuvieran una enfermedad grave o una enfermedad
crónica.
Uno no elige cuándo se pone enfermo, ni tampoco elige la gravedad de
su enfermedad. Uno puede elegir ir al cine o al fútbol, o no ir. O
puede, si tiene dinero, decidir gastarse 30 euros o 300 en un vestido.
Pero uno no decide cuándo tener cataratas. Como tampoco elige tener
cáncer de colon, cuyo tratamiento es muy caro, en vez de tener un
catarro. Esta imprevisibilidad, y la posibilidad de un coste muy
elevado, es lo que justificó que se construyeran sistemas de protección
social para que todas las personas, independientemente de su situación
económica, pudieran tener acceso a la atención sanitaria adecuada cuando
la necesitaran. “Hoy por ti, mañana por mi”. Este aseguramiento,
después de tiras y aflojas entre la clase obrera y el capital, se hizo
obligatorio y universal a lo largo del siglo XX en muchos países
avanzados, convirtiéndose en derecho social. Es una conquista de las
clases medias y de los trabajadores que, a través de la política fiscal,
pueden corregir las enormes desigualdades de renta que provoca la
economía de mercado.
El copago, o repago, rompe este concepto de solidaridad. Presupone
que si el paciente no paga, va a abusar. Pero la mayor parte de las
personas no van al hospital o al médico general por capricho. No quieren
que les quiten parte del colon, ni que les internen en una unidad
psiquiátrica o que les dialicen. Normalmente, hay un problema de salud,
un diagnóstico y un tratamiento prescrito por médicos. El que dejará de
ir es quien no pueda pagárselo. Pero el que pueda pagarlo irá igual, o
más. La utilización de los servicios hospitalarios, que son los más
caros, es mayor donde hay más copago. Así, el número de pacientes dados
de alta por cada 100.000 habitantes es de 10.411 en España; 13.086, en
EEUU (un 26% mayor); 26.251, en Francia; o 23.658, en Alemania (más del
doble que España). En cuanto al número de consultas médicas, en España
es de 7,5 por persona y año, similar al de Francia –que es de 6,9– o
Alemania –8,2– y mayor que en EEUU, que es de cuatro. Esto no es un mal
dato. Al contrario, es bueno, ya que en España la atención primaria es
la base del sistema sanitario. Permite una atención continuada y un
seguimiento de los procesos muy adecuado y a menor coste que la atención
especializada hospitalaria, con buenos resultados en salud. Así, vemos
como los años potenciales de vida perdidos por cada 100.000 mujeres
fueron 1.871 en España, la mitad que en EEUU, con 3.355, y un 18% menos
que en Francia –2.202– y Alemania –2.212–.
Las dificultades económicas de la sanidad en España no son
consecuencia de un exceso de gasto o de un exceso de demanda porque no
haya copago. El gasto sanitario público en nuestro país es menor que en
países con copagos más altos: 1.715 euros, frente a 2.358 en Francia,
2.466 en Alemania o 2.887 en EEUU, en paridad de poder adquisitivo. Las
dificultades tienen que ver con los menores ingresos fiscales: 32,9% del
PIB en España, frente a 44,5% en Francia o 39,5% en Alemania. Esta
enorme diferencia se debe, sobre todo, al excesivo fraude fiscal y la
baja proporción de ingresos sobre las rentas del capital. Si tuviéramos
una proporción de ingresos fiscales similar a estos países, las arcas
públicas dispondrían de un 7% del PIB adicional, equivalente a todo el
gasto sanitario público.
Para seguir manteniendo una sanidad pública de calidad, deberemos
destinar un volumen de gasto similar al de los países europeos avanzados
(Alemania, 9,92%; Francia, 9,19%; en relación al PIB). Y, al mismo
tiempo, es importante continuar mejorando la eficiencia en el uso de los
servicios. La mejor forma de evitar la utilización inadecuada no es el
copago, sino la educación sanitaria, la formación continuada de los
profesionales, las condiciones adecuadas de trabajo, los sistemas de
evaluación de los resultados y la revisión de las indicaciones en
función de dicha evaluación, así como de la revisión permanente del
catálogo de prestaciones que ofrece el Sistema Nacional de Salud para
que no se autoricen, o se retiren, intervenciones ineficaces o menos
eficientes. Además, se debe promover una orientación preventiva y un
enfoque que integre los servicios sanitarios y los servicios sociales.
Este es el mejor camino.
El copago/repago en sanidad, tiene efectos negativos a corto y a
largo plazo. A corto plazo, dificulta el acceso a las prestaciones
sanitarias para los enfermos con rentas medias o bajas y los
pensionistas. A largo plazo, es una puerta abierta para el
desmantelamiento de la sanidad pública y la expansión de la sanidad
privada. “¡Y sálvese quien pueda!”.
Fernando Lamata
Psiquiatra y ex secretario general del Ministerio de Sanidad
Psiquiatra y ex secretario general del Ministerio de Sanidad
Público
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