sábado, 11 de febrero de 2012

Cómo afectan los recortes a la salud, la experiencia en Europa.

El pasado 31 de agosto, el gobierno de Castilla-La Mancha anunció un recorte del 20% para los presupuestos de 2012; una medida motivada por la reducción del déficit público al 1,3% para el año 2012. Así, el panorama por CCAA demuestra ser desolador en términos económicos, tal y como se puede apreciar en la siguiente figura, extraída de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada -datos de 2010- (1):


Si a ello le sumamos la imposición fijada por la UE de no superar el 3% de la producción (PIB) en deuda anual (déficit), nos encontramos ante un marco legislativo que exige recortes presupuestarios decididos. No obstante, ¿cómo afecta, en términos globales, reducir el gasto público en servicios sociales?

El investigador de la Universidad de Oxford, David Stuckler publicó un artículo en el British Medical Journal (una de las revistas médicas de referencia mundial) que ponía de manifiesto la relación entre el gasto de los gobiernos en servicios sociales y la mortalidad (2).

Tal y como se puede apreciar en el siguiente gráfico, extraído del propio estudio, se establece una relación entre gasto social y mortalidad general, lo que vendría a demostrar que la protección de ciertos derechos básicos es fundamental para la población y, sobre todo, para aquellos grupos más expuestos a condiciones de vida difícilmente asumibles:

El estudio, que analiza los datos registrados por la OCDE de 18 países (15 de ellos de la UE) durante un periodo que equivale a 320 años (desde 1980 a 2005 incluyendo todos los países) establece un modelo matemático a partir del cual se podría concluir lo siguiente:

Relación entre gastos sociales y mortalidad general en 18 países de la Unión Europea, 2000.

“Por cada 100 dólares recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1%, la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2%.”

Del mismo modo se concluye un aspecto fundamental: sobre una inversión base de 100 dólares, una sobre el individuo, otra sobre la inversión estatal (excluyendo lo social) y otra exclusivamente en servicios sociales, la que más impacto tendría sobre la población sería esta última, con un descenso de la mortalidad del 1,19%. Quedaría así demostrado que la intervención del Estado en materia social tiene el impacto más fuerte sobre la mortalidad.

Sin embargo, tratándose de un modelo matemático, podríamos tener ciertas dudas sobre la veracidad de los datos o de las tendencias que muestra. Conviene, por tanto,  recurrir a la experiencia de algún país sometido a criterios estrictos de contención del gasto público. Un buen ejemplo de ello sería Grecia.

El pasado mes de octubre un grupo de médicos griego publicó en The Lancet (otra de las revistas más famosas en el ámbito médico) un artículo que analizaba las consecuencias de la crisis de la deuda en Grecia (3). 

Disminuyó el número de pacientes que acudió a su Centro de Salud aún a pesar de considerar necesaria la visita, debido a las listas de espera o los desplazamientos a larga distancia. Por el contrario, el número de ingresos hospitalarios aumentó un 24% (10/09) y un 8% si comparamos los datos del primer semestre de 2011 con el correspondiente a 2010. Del mismo modo la admisión en hospitales privados disminuyó entre un 25 y 30%.

La tasa oficial de suicidios aumentó un 17% en el periodo 2007-2009 y el Ministro de Salud griego informó de un incremento del 40% entre el primer semestre de 2010 y el correspondiente a 2011. La línea telefónica de ayuda para suicidas, informó que un 25% de las llamadas estaban motivadas por dificultades económicas.

Por otro lado, las tasas de homicidio y robo casi se duplicaron entre 2007 y 2009.

El impacto en infecciones por VIH, según las últimos datos (que cifran el aumento de nuevas infecciones durante los primeros 7 meses de 2011 en 10 veces sobre el mismo periodo para 2010), se incrementará en un 52% en el año 2011, atribuyéndose la mitad de estas nuevas infecciones a usuarios de drogas por vía parenteral. Por otro lado, el número de usuarios de heroína aumentó un 20% en 2009. A ello habría que sumar una reducción del 30% de los programas de intervención comunitaria, que ayudan a este tipo de colectivos.

Por último, Médicos Sin Fronteras, informó que la proporción de griegos atendidos en sus programas (normalmente destinados a población inmigrante) se incrementó, aproximadamente, un 27% desde el comienzo de la crisis.
Dempeus per la salut pública tradujo este trabajo al castellano. Está disponible aquí.

Otro reciente estudio, publicado también en The Lancet estudió el efecto de la crisis financiera en Europa (4), concluyendo lo siguiente:

Por cada incremento del desempleo del 1%, la tasa de suicidios se eleva un 0,8% en menores de 65 años. (Si bien podría actuar como factor de confusión las muertes relacionadas con un consumo de alcohol en exceso). Por contra, supone un descenso de muertes por accidente de tráfico del 1,39%. 
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La importancia de construir un medioambiente social adecuado, entendido éste en sentido amplio, no es algo nuevo en medicina. En 1974, el ministro de Salud y Bienestar Social de Canadá, Marc Lalonde, estableció un marco conceptual que identificó los factores que parecían determinar la situación de la salud: el estilo de vida, el medioambiente, las características biológicas humanas y los servicios sanitarios. En el informe que publicó estableció una relación porcentual entre el gasto público de su gobierno y el peso atribuible a la mortalidad por cada uno de esos factores (5):

Relación entre el peso sobre la mortalidad y el % de gasto público destinado a resolverlo

Por primera vez, se cuantificó el peso de las intervenciones en materia de salud, observando el desproporcionado gasto entre los servicios de salud (y el porcentaje de atribuible de la mortalidad que dependía de él). Así pues, se estableció un paradigma que animaba a los gobiernos a invertir en políticas que verdaderamente potenciaran la salud de sus poblaciones, es decir, en servicios sociales (que no sanitarios) y medioambiente, mejorando la situación laboral, la protección por desempleo, educación, áreas verdes, actividades de ocio, etc.

Este informe, erigido como paradigma en Salud Pública, ha venido desarrollándose posteriormente de la mano de la epidemiología social y los determinantes sociales de la salud, suponiendo una verdadera revolución en términos de concepción de la salud y la propia medicina. Años más tarde, Sir Michael Marmot, actual Director de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, publicó un estudio que venía a refrendar esos hallazgos, el estudio Whitehall.

En este monumental trabajo, Marmot siguió durante 15 años (1967-1982) el estado de salud de 17.500 funcionarios del estado (varones entre 20 y 64 años), en el complejo público de Whitehall en Londres. Los hallazgos fueron muy característicos:

Hay una diferencia en el riesgo de morir del cuádruple entre los niveles más bajos y más altos del funcionariado. En azul encontraríamos a los gestores, en magenta a los ejecutivos, funcionarios comunes en verde y otros empleados (celadores, conserjes, mensajeros) en gris: 

Como se puede observar la tendencia en el aumento de riesgo se mantiene para los distintos grupos de edad. Puntuaciones menores de 1 indicarían una protección ante el riesgo de morir, mayores de 1 supondrían un mayor riesgo establecido de muerte.

Además, el estudio también mostró que los funcionarios de las escalas inferiores tenían una mayor propensión a tener factores de riesgo para la salud, como la obesidad, el tabaquismo, menor tiempo de ocio, menos actividades físicas, enfermedades de base y mayor tensión arterial. Es lo que se conoce como teoría del gradiente social. Nota: en próximos artículos seguiremos desarrollando los determinantes sociales de la salud y su estudio en España.

Los resultados de Lalonde y Marmot, vendrían a demostrar dos aspectos fundamentales:

1-     En las sociedades industrializadas siguen existiendo diferencias muy significativas en salud que dependen de la clase social, en contra de la supuesta clase media.

2-     La salud de los individuos depende, en gran parte, de un medioambiente físico y social adecuado, por lo que convendría invertir en este aspecto.

No nos debe extrañar, por tanto, que modificaciones tan profundas como las reformas en servicios sociales que hoy por hoy estamos sufriendo, impacten de manera tan notoria sobre la salud. En sentido, las políticas sanitarias, especialmente en momentos de crisis, habrían de abordar la salud de la población desde la intervención en otras áreas que no pertenecen exclusivamente a la medicina, potenciando la atención primaria y los programas de promoción de la salud. Extrañamente, y por desgracia, esta idea parece excluida dentro del ideario político mayoritario. Hemos de ser conscientes de que, partiendo de una base sobre la que se aposenta una diferencia abismal en términos sociales, responsabilizar al individuo sobre el cuidado/protección de su salud y restringirle cualquier base de apoyo social, acaba impactando de manera negativa en su salud.

Nos gustaría, por ello, llamar la atención de los poderes públicos que, actualmente en defensa de criterios económicos tales como el control del déficit público, desatienden las necesidades sociales (que no sanitarias) de gran parte de la población, estableciendo políticas de recorte improvisadas y basadas en un manejo torpe y cortoplacista de los servicios sociales.

Entendemos que su falta de criterio y conocimiento entorpezca su pública labor, pero, al mismo tiempo, exigimos un carácter más profesional en el manejo presupuestario de la salud y una redistribución inteligente de los recursos en momentos de carestía.
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Nota: mención especial al blog del médico especialista en Salud Pública, Javier Segura, que ha servido de apoyo para la elaboración del presente artículo. http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/
(1)    Observatorio Fiscal y Financiero de las Comunidades Autónomas. FEDEA: http://www.fedea.net/ccaa/observatorio_ccaa.pdf
(2)  Stuckler D, Basu S, McKee M. Budget crises, health, and social welfare programmes. BMJ 2010; 340: 77-79
(3) Kentikelenis A, Karanikolos M, Papanicolas I, Basu S, McKee M, Stuckler D. Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy. The Lancet 2011 doi:10.1016/S0140-6736(11)61556-0
(4) Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. The public health effect of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. Lancet 2009; 374: 315-323.
(5) A new perspective on the health of Canadiands. Lalonde Report. 1973-1974. http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/lalonde-eng.php

Sanidad Pública y Sostenible

1 comentario:

Unknown dijo...

Buenas tardes.
La gráfica del informe Lalonde está mal representada: los datos del estilo de vida corresponden al medio ambiente/entorno y viceversa.
Un saludo,
Kateryna K.